细银质针导热松解术治疗肱二头肌长头腱炎的临床观察*

毛 鹏 李怡帆 李春蕊 张 毅 杨 阳 刘波涛 樊碧发

（中日友好医院1 疼痛科；3 日间手术中心，北京100029；2 北京中医药大学研究生院，北京100029）

肩关节是人体最复杂的关节之一，肱二头肌长头腱炎 (myotenositis of long head of biceps brachii, MLHB)是一种常见的肩关节周围软组织慢性疼痛性疾病，常与粘连性肩关节囊炎合并出现，以结节间沟压痛，肩外展、前屈功能受限为主要表现，是中老年人肩关节痛的常见原因[1]。MLHB 的发病与肱二头肌长头肌腱 (long head of biceps brachii, LHB) 的解剖学特点密切相关。LHB 起自盂上结节，经过结节间沟，呈条索状越过盂肱关节向下走行[2]，结节间沟处的结构狭窄，肩部重复牵引、摩擦和肱骨旋转等动作均可对LHB 造成损伤[3]。目前LHB 病变的病理生理机制尚不清楚[4,5]，但MLHB 占LHB病变的95%以上[6]。MLHB 的治疗包括非甾体抗炎药 (non-steroid anti-inflammatory drug, NSAIDs)、局部注射、理疗、针灸等，但存在不良反应多、疗效不持久、效果不确切等问题。近年来，越来越多的学者将银质针导热松解用于治疗各种慢性软组织疼痛，效果良好[7,8]。本研究将细银质针导热松解用于MLHB 的治疗，以期为细银质针导热松解术的临床应用提供资料。

方 法

1. 一般资料

经中日友好医院伦理委员会批准并获病人知情同意后，纳入疼痛科2017 年8 月至2018 年12 月收治的MLHB 病人102 例，随机分为细银质针导热组（A 组）和局部注射组（B 组），每组51 例。其中男52 例，女50 例，年龄42～69 岁，平均52.3±8.9 岁，身高158～182 cm，体重53～86 kg。两组病人的一般资料无统计学差异。

诊断标准：①肩关节前部疼痛，活动后加重；②肩关节外展、后伸及旋转时疼痛；③肱骨结节间沟处压痛；④肱二头肌抗阻力试验（Yergason 征）阳性，即抗阻力屈肘时肱二头肌长头肌腱周围疼痛；⑤结节间沟超声见肱二头肌长头腱水肿。

纳入标准：①符合MLHB 的诊断标准；②年龄18～80 岁。

排除标准：①肩部X 线片有明确骨关节结构改变；②凝血功能障碍；③肩关节局部或全身感染；④合并有严重的循环系统、免疫系统、呼吸系统等疾病；⑤合并有恶性肿瘤；⑥妊娠；⑦精神心理障碍。

2. 治疗方法

两组病人均由同一位具有丰富细银质针导热治疗和局部注射治疗经验的疼痛科医师完成。

细银质针导热组（A 组）：根据病人肩关节前部的压痛情况，于肱骨结节间沟附近标记压痛点及导热范围。病人取适宜体位，于每个进针点以0.5%利多卡因局部麻醉。选用细银质针（上海曙新科技开发有限公司，直径0.45 mm，长度8 cm），沿局部麻醉穿刺点直刺或斜刺布针，针距1～1.5 cm，针尖直达骨面或痛点深处（病人自觉酸胀痛处）。以无菌棉花交叉覆盖布针区，连接银质针导热巡检仪（上海曙新科技开发有限公司，YRX-1A3 型）， 设置温度80～100℃，导热时间20 min。治疗结束后，待温度降至60℃后拔除细银质针，以75%酒精擦拭治疗区域并以无菌纱布覆盖包扎。肩关节结节间沟周围1 个月后仍有压痛者，可再次行细银质针导热治疗1 次。

局部注射组（B 组）：选择肩关节结节间沟压痛最明显处为进针点，消毒后刺入皮肤，直至骨面，注入消炎镇痛液5 ml（内含2%盐酸利多卡因2 ml + 复方倍他米松注射液1 ml + 甲钴胺注射液500 μg + 生理盐水1 ml）。注射完毕后以无菌敷料覆盖进针点。

3. 观察指标

由不参与本研究的疼痛医师分别在治疗前、治疗后5 min、1 周、2 周和4 周时评估治疗效果。

（1）肩关节评分系统 (american shoulder and elbow surgeons' form, ASES)[9]：ASES 是用于独立评价两组病人的肩关节疼痛和功能情况的工具，包含疼痛(50%)和生活功能(50%)两项。其中，疼痛部分采用视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS)评分，以0～10 分表示疼痛的程度，0 分代表无痛，10 分代表最剧烈最难以忍受的疼痛；生活功能评估部分涉及穿衣、梳头、上厕所等10 个日常生活中的常见动作。ASES 评估的满分为100 分，分值越高，肩关节功能越好。

（2）肱二头肌长头腱鞘积液：腱鞘积液多少能够间接反映炎症的严重程度，本研究采用超声诊断仪（日立阿洛卡Prosound α10）检查肱二头肌长头腱、肱骨结节间沟及肱二头肌长头腱鞘积液情况，记录长头腱周围液性暗区的最大深度。

（3）肱二头肌长头腱周长：肌腱周长可反映肌腱的炎症情况，周长越大，提示肌腱炎症情况越重。采用超声诊断仪（日立阿洛卡Prosound α10）检查并记录肱二头肌长头腱的周长。

（4）安全性指标：观察并记录治疗中和治疗后有无皮肤瘀青、血肿、感染、神经损伤等并发症。

4. 样本量

根据预实验结果，设定A 组ASES 均值为90.2，B 组均值为84.1，两组的合并标准差为10.0，检验水准(α)为0.05，检验效能0.8 (β = 0.2)，两组样本量1:1，失访比例0.1，经梅斯医学APP“样本量计算”得到每组样本量为46，共需入组92 例。

5. 统计学分析

结 果

1. 一般资料

两组病人的性别、年龄、身高、体重和体重指数差异均无统计学差异(P ＞ 0.05)。两组病人均操作顺利，治疗前ASES 评分、肱二头肌长头腱鞘积液厚度和长头腱周长无统计学差异（P ＞ 0.05，见表1）。

2. 肩关节功能评分 (ASES)

A 组治疗后5 min 的ASES 评分与治疗前相近（P ＞ 0.05，见表1），在治疗后1 周时，ASES 评分为74.9±9.6，较治疗前明显升高(P ＜ 0.001)，且在治疗后2 周和4 周时持续改善，均明显高于治疗后1 周时的ASES 评分(P ＜ 0.05)。

B 组在治疗后5 min 的ASES 评分为77.8±12.5，较治疗前明显改善(P ＜ 0.001)，在治疗后1 周和2周时，ASES 评分持续升高，但在治疗后4 周时的ASES 评分为84.8±6.3，较治疗后2 周时明显降低(P ＜ 0.001)。B 组在治疗后5 min、1 周和2 周时的ASES 评分明显高于A 组(P ＜ 0.001)，但在治疗后4周时，ASES 评分明显低于A 组(P ＜ 0.001)。

3. 腱鞘积液厚度

A 组治疗后1 周的腱鞘积液厚度为1.8±0.7 mm，较治疗前显著减少（P ＜ 0.001，见表1），且在治疗后2周和4周时持续改善，均显著低于前1周(P ＜ 0.01, P ＜ 0.001)。

B 组治疗后5 min 的腱鞘积液厚度为2.9±0.7 mm，较治疗前显著增加(P ＜ 0.001)，自治疗后1 周开始逐渐减少，2 周时显著低于治疗前(P ＜ 0.001)。在治疗后4 周时，两组的腱鞘积液厚度均较治疗前显著减少，组间比较A 组显著低于B 组(P ＜ 0.001)。

4. 长头腱周长

A 组的长头腱周长在治疗后4 周时为13.3±3.6 mm，较治疗前显著降低（P ＜ 0.001，见表1）。

B 组的长头腱周长在治疗后1 周时为15.1±3.5 mm，较治疗前显著减低(P ＜ 0.01)，在治疗后2 周时较1 周时持续改善(P ＜ 0.05)。

在治疗后2 周时，B 组的长头腱周长显著低于A 组(P ＜ 0.05)，在治疗后4 周时两组无明显差异(P ＞ 0.05)。

5. 安全性评价

102 位病人中，共有9 例（A 组5 例，B 组4 例）病人在治疗部位发生瘀青，嘱病人避免揉搓挤压，均在治疗后1～2 周缓解，未予其他特殊处理。无血肿、感染、神经损伤等严重并发症产生。

表1 两组病人治疗前后的ASES 评分、长头腱鞘积液厚度和长头腱周长比较 (n = 51, ±s)Table 1 Comparison of ASES, depth of the sheath, and circumference of long head tendon (n = 51, ±s)

表1 两组病人治疗前后的ASES 评分、长头腱鞘积液厚度和长头腱周长比较 (n = 51, ±s)Table 1 Comparison of ASES, depth of the sheath, and circumference of long head tendon (n = 51, ±s)

**P ＜ 0.01, ***P ＜ 0.001，与治疗前相比，compared with pre-treatment; △P ＜ 0.05, △△P ＜ 0.01, △△△P ＜ 0.001，与B 组相比，compared with group B; #P ＜ 0.05, ##P ＜ 0.01, ###P ＜ 0.001，与上一次统计相比，compared with last assessment.

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讨 论

MLHB 的发病多由于LHB 在肱骨结节间沟内往复运动，受到摩擦、牵拉、挤压等刺激所致，其病理改变主要表现为肌腱和腱鞘充血、水肿、增厚，如病程迁延，还可出现肌腱变性、腱鞘增厚、鞘内积液增多，进而肌腱腱鞘发生粘连，最终导致肩关节疼痛以及运动障碍[10]。本研究观察了包括肩关节疼痛及功能情况的ASES 评分，同时从不同角度观察了LHB 炎症改变情况。其中，长头腱周长反映肌腱水肿变化情况，腱鞘积液厚度反映鞘内积液吸收情况。结果提示：局部注射和细银质针导热松解术均能不同程度地缓解MLHB 的炎症，改善肩关节功能。

本研究采用超声作为评价MLHB 病情的客观工具。MLHB 临床主要表现为结节间沟压痛以及肩外展、前屈功能受限，肩关节镜和肩关节MRI 能够直观地分辨肌腱血肿、炎症、脱位和肌腱断裂等病理改变，但存在有创、价格昂贵等问题[11]。临床应用表明，高频超声能够清楚显示LHB、腱鞘及周围软组织的病变，具有无创、简便、经济、实时成像的优势，在MLHB 诊断及治疗中具有独特优势[12]。

MLHB 的治疗目的是改善疼痛、消除炎症、修复肌腱损伤、恢复肌力。保守治疗是MLHB 首选治疗方法，主要包括休息制动、口服NSAIDs 等，通过减轻水肿、消除炎症、缓解疼痛来加速恢复过程，但NSAIDs 有胃肠道反应、粒细胞减少、凝血异常、肝肾损害等不良反应，限制了其临床应用[13,14]。

对于保守治疗无效的顽固性MLHB 病人，通常根据损伤部位而选择外科肌腱切断术、固定术等开放性治疗，其风险及费用相对更高[15]。长期以来，人们致力于在药物和外科手术之间寻找MLHB 的治疗方法，如冲击波、低强度聚焦超声、外敷等物理疗法[16,17]，针刀、针灸、推拿、拔罐等中医药疗法[18,19]，取得一定疗效。银质针导热松解术结合了针灸理论和现代解剖学知识，综合了针刀、针刺、灸法的特点，充分利用了金属导热原理，能够在肌肉深层组织甚至骨膜产生热反应[8]，广泛用于治疗与软组织损伤相关的慢性疼痛、血管神经受累和脏器功能障碍等疾病[20～23]。研究表明，银质针疗法能够改善局部炎症反应、增加局部血供、松解肌肉粘连、痉挛，具有创伤较小、恢复较快、疗效持久等特点[24,25]。但是，传统的银质针针体直径较粗，直径约1 mm，创伤较大，病人依从性差。相比之下，细银质针针体较细，直径约0.45 mm，治疗中病人痛苦程度较低，依从性高，临床疗效也较好[25]。

局部注射采用小剂量低浓度局部麻醉药（如利多卡因等），阻滞局部神经，改善疼痛症状；同时合并使用复方倍他米松等激素类药物，降低毛细血管通透性，减轻局部充血水肿，从而缓解局部炎症反应。MLHB 的局部注射通常在肩峰下、肩胛盂肱关节、结节间沟或者痛点处进针注射，优点是镇痛效果较好较快，但疗效与病程关系密切，对长期慢性MLHB 的效果远不及对急性损伤的疗效[26]。此外，单纯局部注射也不能有效改善肩关节粘连、活动受限等症状，对功能恢复的作用有限，临床症状容易反复，长期反复应用糖皮质激素也存在加重关节腔粘连的风险[27]。本研究发现，局部注射能够快速改善病人的肩关节活动情况，但ASES 和腱鞘积液厚度会在治疗后4 周反弹；而细银质针导热的病人在治疗后1 周左右开始，肩关节功能即较前明显缓解，疗效更是持续到治疗4 周，且在治疗后4 周的ASES 评分和腱鞘积液厚度均明显优于局部注射，提示细银质针导热松解术的远期疗效要优于局部注射。

由于条件所限，本研究也存在一些局限性：①样本量较少。本研究虽纳入了102 例病人，远超过预计的样本量92 例，但相较于MLHB 较高的发病率仍显不足；②未对细银质针导热松解术实施盲法。由于细银质针导热属病人有特殊感觉的有创治疗，无法实施盲法；③未进行假手术对照。受伦理限制，本研究无法对对照组行假手术治疗，可能无法排除针刺本身对病人疼痛感知的影响；④本研究为单中心研究，未进行多中心、大样本随机对照研究，可能有取样偏倚；⑤针对本疗法的机制研究不足，后续研究需着眼于细银质针的疗效机制，为其临床应用提供基础依据。

本研究表明，细银质针导热松解术及局部药物注射均能有效改善MLHB 的肩关节疼痛和功能障碍，但细银质针导热松解术远期疗效优于局部注射治疗。