护理质量敏感指标监测在护理质量管理中的应用

张海燕，李慧敏，王 岚

（昆明医科大学第一附属医院消化内科，云南昆明 650032）

护理质量是评价医疗服务质量的重要指标，护理质量敏感指标是体现护理行为对患者护理结果影响度的一种质量模型，通过监测、评价和干预，实现科学规范的护理质量管理。美国护理质量指标国家数据库结合美国护士会（association of perioperative registered nurses，ANA） 和AORN（Association of perioperative Registered Nurses） 机构的研究，在美国1 100 个医疗机构收集与监控护理质量数据，分析论证最终确定12 项护理质量敏感性指标[1]。（the national database of nursing quality indicators，NDNQI） 指标数据库为护士提供改进护理质量的循证证据，帮助护理管理者和临床护士进行持续质量改进，已有全球1700 家医院加入NDNQI 系统进行数据分享[1]。1998年美国护士协会（ANA） 创建了美国护理质量国家数据库（NDNQI） 并提出护理质量敏感指标概念[2-3]，参考美国护理质量国家数据库（NDNQ2） 12 项护理敏感指标[1]，借鉴浙江大学医学院第一附属医院护理敏感指标的构建方法[4]，结合昆明医科大学第一附属医院的实际情况，在循证的基础上构建了昆明医科大学第一附属医院本土化护理敏感指标，并进行监测、分析、改进，旨在有效持续改进护理质量。云南省尚未使用该方法进行护理质量评价，故探讨护理质量敏感指标在护理质量管理中应用具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

监测指标重点在于关注对患者风险性高，工作量大和容易发生问题的流程。根据医院的宗旨，患者需求和服务项目选择最重要的临床护理质量和临床护理管理流程进行常规监测。通过制定文献检索策略，采用美国霍普金斯证据等级与质量评价方法对相关文献进行等级与质量评定[5-6]，总结出护理质量敏感指标。通过Delphi 法进行两轮专家咨询，获得专家一致性意见，由于其具有匿名性，信息反馈性和对结果进行统计分析三大特点，被广泛应用于社会科学研究领域。

1.2 方法

昆明医科大学第一附属医院通过循证和专家咨询法最终确定护士离职率、患者对护理满意度、给药错误发生率、健康教育知晓率、高危患者深静脉血栓发生率、管路滑脱发生率、跌倒发生率为昆明医科大学第一附属医院护理敏感指标，见表1。

表1 护理质量敏感性指标及其计算公式Tab.1 Sensitivity indexes of nursing quality and their calculation formula and collection methods

1.2.1 成立质控小组确立护理质量敏感指标咨询专家9 人，硕士5 人，本科4 人，护士长7 人，护理专家2 人，副主任护师5 人，主任护师2 人，主管护师2 人，工作26～30年4 人，工作20～25 a 2 人，15～19 a 1 人，10～14 a 2 人，通过Delphi法进行两轮专家咨询获得一致性意见认为以上7项为昆明医科大学第一附属医院护理质量敏感指标。

1.2.2 指标检测内容（1） 监测指标名称、定义、计算方法、数据收集；（2） 指标检测的目的和意义；（3） 指标检测的参加人员；（4） 样本量、数据收集，数据分析[8]；（5） 信息交流方法：季度护理部质量和安全管理会议上汇报并分析原因，探讨解决方法，护士长会反馈强调不良事件分析，质量汇总反馈发到护士长群。

1.2.3 研究对象选择昆明医科大学第一附属医院2017年1月至2018年12月的共计230 465例住院患者，按照住院年份分为两组，对照组为2017年住院患者106 896例，男女比例为0.9:1.1，平均年龄（42±10.52） 岁。实验组为2018年住院患者123 569例，男女比例0.92:1.08，平均年龄（43.72±10.63） 岁。对比两组性别、年龄等临床资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2.4 实施方法两组均行常规优质护理，对照组在护理质量评价上采用护理部质控方法，每月护士长会反馈护理质量检查结果，季度护士长会上反馈季度不良事件发生情况，护理部提出整改措施。实验组则采用每月护理敏感指标监测，每月定期召开1 次由9 位护理专家质量分析研讨会，并考虑优先改进风险高的差错指标。

1.3 观察指标

1.3.1 评估首先评估昆明医科大学第一附属医院的本土情况，包括护理质量管理体系，护理质量及护理安全的重点，领导支持力度，护理管理流程，信息系统等。

1.3.2 收集数据从医院his 信息系统中收集不良事件的发生率及类别，了解数据的趋势及变化，并与近两年的数据进行比较。

1.3.3 确定护理质量改进的重点首先把所收集到的护理质量敏感指标数据与近两年相关数据相比，评估该指标的重要性及影响因素，是否与护士工作能力、护理管理流程、护理管理者能力相关，最终确定改进内容。

1.3.4 改进方法针对护理部三级质控检查质量存在问题，基于循证选择改进措施并落实，护理部片区二级质控进行追踪改进效果[9]。

1.4 统计学处理

对2017年（对照组）、2018年（实验组） 护理敏感指标运用统计软件R 中U 检验进行分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组不良事件发生率

不良事件发生率（跌倒/坠床发生率、导管滑脱发生率，给药错误发生率） 实验组护理不良事件发生率4.62%、0.6%、2.03%，均高于对照组的3.56%、0、1.62%（P＜0.05），见表2。

表2 护理敏感指标分析结果（%）Tab.2 The analysis results of nursing sensitive indexes （%）

2.2 两组护理质量评分比较

实验组高危患者深静脉血栓发生率0.81%低于对照组的1.02%（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者满意度比较

患者满意度、知晓率实验组患者满意度、知晓率均高于对照组（P＜0.05），见表2。

2.4 两组护士离职率比较

护士离职率在2017年、2018年无显著性差异（α＝0.05），见表3。

表3 护士离职率Tab.3 The turnover rate of nurses

3 讨论

护理质量和护理安全管理是医院护理管理的核心内容，通过监测、评价和干预，实现科学规范的护理质量管理[10]。护理质量敏感指标应用在护理质量管理中具有重要意义，其评价方法及持续改进措施显得尤其重要，根据指标数据反映的关键问题，能快速、精确地找到护理薄弱环节，以采用针对性的改进措施。

在本研究中不良事件发生率（跌倒/坠床发生率、导管滑脱发生率，给药错误发生率） 实验组护理不良事件发生率4.62%、0.6%、2.03%，均高于对照组的3.56%、0、1.62%（P＜0.05），实验组高危患者深静脉血栓发生率0.81%低于对照组的1/02%（P＜0.05），实验组患者满意度、知晓率均高于对照组（P＜0.05）。通过Delphi 法进行两轮专家咨询，意见一致确立了昆明医科大学第一附属医院七项护理敏感指标，其中护士离职率通过建立良好的科室文化以及提高薪酬后有所下降，患者满意度通过转变护理服务理念、加强护理人员的培训以及薪酬与满意度挂钩等方式有所上升，给药错误的发生数量因为鼓励上报不良事件的缘故有所上升，但是因为不良事件总数增加，发生率是有所下降的，医院开始全面使用PDA（移动护理信息处理） 核对患者信息后，有效降低了给药错误的发生率[11]，高危患者深静脉血栓发生经过分析发现与患者疾病本身、长期卧床以及留置针的使用等有关，针对原因找到有效预防措施，使得高危患者深静脉血栓发生率有所下降，因此，引用护理质量敏感指标[12]，结合患者的需求，改变单一的终末评价指标，重点控制过程指标，分析、改进关键问题，科学、动态地应用基于数据的进行改进，才能体现质量评价的意义与作用，提高护理质量，促进护理管理效能[13]。

随着优质护理内涵和目的不断深化，对护理质量及护理管理效能提出更高的要求，护理质量敏感指标的构建能够有效发现护理问题及护理缺陷，及时提出改进措施[14]，从而有效降低护理不良事件的发生率，降低护士离职率，提高护理质量，提高患者满意度，通过不断完善和改进护理管理流程、综合评价护理质量来实现科学化护理管理[15]。

综上所述，改变传统护理质量监管模式，采用护理质量敏感指标监测在护理质量管理中具有重要的意义，通过本研究确定了昆明医科大学第一附属医院7 项护理质量敏感指标。笔者可以进一步深入研究构建综合医院护理质量敏感指标体系，确立指标的内涵、计算方法及资料收集、专家咨询的变异系数[16]。护理质量敏感指标的应用能够有效找到护理工作中的缺陷，避免护理不良事件的发生，可以及时发现问题并提出相应改进措施，有效改进护理质量及提高护理管理效能，提高患者对护理工作的满意度，深化优质护理的内涵。