单操作孔与单孔胸腔镜在肺部手术患者中的应用效果

杜超翔，范虹，徐松涛，逄旭光，黄志良

复旦大学附属中山医院厦门医院胸外科 （福建厦门 361000）

随着现代科技的进步，微创胸外科也得到了迅速发展。已有数据证实，电视辅助胸腔镜（video-assisted thoracoscopic surgery ，VATS）手术与开放手术具有相同手术效果，且围手术期并发症发生率低于开放手术，术后患者功能恢复状况优于开放手术[1]。单孔VATS 手术由Migliore[2]率先开展，已应用于临床20余年，并由最初的胸膜活检、楔形切除，拓展到单孔VATS 下全肺切除、气管及隆凸切除术、解剖性肺段切除、肺动脉袖式切除等。国内单孔VATS 手术最早由上海市肺科医院朱余明教授等率先大规模开展[3]，并于2012年5月首次开展单孔VATS 肺叶切除术。单孔VATS 为在单操作孔VATS 的基础上取消腋中线的观察孔。目前，单操作孔VATS 和单孔VATS 的对比研究较少报道。本研究分析单操作孔与单孔VATS 在肺部手术患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1—12月我院收治的234例微创肺部手术患者的临床资料，其中单孔VATS 手术166例（单孔组），单操作孔VATS 手术68例（单操作孔组）。单孔组男63例，女103 例；平均年龄（56.83±11.33）岁；病理类型，腺癌137例，鳞癌5例，原位癌/非典型腺瘤样增生2例，小细胞肺癌2例，混合型癌2例，转移瘤4例，良性病变14例；术后病理分期：ⅠA 期118例，ⅠB 期13例，ⅡA 期1例，ⅡB 期7例，ⅢA 期7例。单操作孔组男33例，女35例；平均年龄（57.76±9.63）岁；病理类型，腺癌54例，鳞癌6例，小细胞肺癌2例，转移瘤2例，良性病变4例；临床分期，ⅠA 期42例，ⅠB 期9例，ⅡB 期5例，ⅢA 期4例，ⅢB 期2例。两组性别、年龄、病理分期（除外炎症及原位癌/微浸润腺癌）、有无吸烟及术前合并症（高血压、冠心病、糖尿病、肺结核、既往患侧胸部手术史）等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均采用健侧卧位或侧俯卧位，胸部垫高，肢体妥善固定。单孔组上肢抬高，前臂放置于搁手架固定。单操作孔组患侧上肢呈屈曲自然位，手掌放置于患者头部枕头下，无需固定架固定。两组均采用双腔气管插管静脉复合麻醉。

单孔组：沿患者第4或第5肋间腋前至腋中线间、或腋中线至腋后线做2.5～4.0 cm 手术切口，放置保护套；手术医师位于患者腹侧，扶镜手根据主刀医师习惯可站于主刀同侧或者对侧；根据术中具体情况，决定手术方式；术毕，沿切口放置24号螺旋管接胸腔引流瓶，逐层缝合手术切口，于肌层及皮内各预留1根倒刺线，用于拔管后闭合手术切口，均为免拆线。

单操作孔组：于腋后线第7或8肋间隙做1 cm 左右切口，放入5 ml 注射器针筒，作为VATS 观察孔；VATS 下根据肿瘤、肺门及叶间裂位置定位操作孔位置，做一长约2.5～4.0 cm 的操作孔；显示器位于患者头侧，主刀医师位于患者腹侧，扶镜手站于患者背侧；手术操作过程根据术中情况决定；术毕，沿观察孔放置24号螺旋管接胸腔引流瓶，逐层缝合手术切口，于观察孔肌层及皮内各预留1根倒刺线，用于拔管后闭合手术切口；操作孔分层缝合，皮内可吸收线连续缝合，均为免拆线。

1.3 临床评价

比较两组手术时间、术中出血量、术后住院天数、术后胸管总引流量、肺癌淋巴结清扫个数（除外原位癌、微浸润腺癌）、及术后并发症[咳嗽、出血、显著胸痛（视觉模拟评分法评分＞5分）、心律失常、肩关节酸痛]发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

单孔组术后1例大出血死亡，2例中转开放手术；单操作孔组1例术后出血行二次手术；两组均无支气管胸膜瘘、急性呼吸衰竭等严重并发症发生。单孔组手术时间长于单操作孔组，差异有统计学意义（P＜005）；两组术中出血量、术后住院天数、术后总引流量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组围手术期指标比较（±s）

表1 两组围手术期指标比较（±s）

术后引流总量（ml）单孔组 166 130.99±55.57 66.72±28.47 5.76±2.52 937.46±220.89单操作孔组 68 113.88±45.22 56.76±22.83 5.50±1.64 851.62±151.65 t 2.251 0.794 0.777 0.768 P 0.025 0.428 0.438 0.444组别 例数 手术时间（min）术中出血量（ml）术后住院时间（d）

2.2 两组术后并发症发生率比较

单孔组术后肩关节酸痛发生率高于单操作孔，差异有统计学意义（P＜005）；两组术后显著胸痛、心律失常、咳嗽、术后出血发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较[例（%）]

2.3 两组淋巴结清扫个数比较

单孔组146例恶性病变患者淋巴结清扫个数为（14.61±4.52）个，单操作孔组62例恶性病变患者淋巴结清扫个数为（14.05±4.60）个；两组淋巴结清扫个数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

单孔VATS与单操作孔VATS均为微创胸外科不断发展的产物，两者的区别在于腋中线的“观察孔”。单操作孔VATS操作孔的位置在胸腔镜下根据肺门、叶间裂以及肿瘤位置“精确定位”，而单孔VATS则根据CT显示肿瘤位置及术者经验在体外根据肋间隙定位。术毕对于切口出血情况的观察，单操作孔较单孔更易观察，从而可减少切口出血的发生。淋巴结清扫程度是评价肺癌根治术的一项重要指标。本研究结果显示，两组均达到标准肺癌根治术的淋巴结清扫要求，且两者未见明显差异，提示两种手术方式均可取得良好的淋巴结清扫效果，与王光宇等[4]研究结果相似。

有学者认为，单孔组手术时间、胸管放置时间均明显低于单操作孔组[5]。孙耀光等[6]则认为两组手术时间相似。本研究结果显示，单操作孔组手术时间明显较单孔组手术时间缩短。可能的原因是：（1）单操作孔操作孔位置较单孔操作孔位置更为精确，避免了体外定位“误差”引起的术中操作不畅；（2）单孔VATS因操作器械与镜身同处操作孔，从而限制操作孔内器械进出空间，对于复杂肺叶或者肺段切除，扶镜手需双臂无支撑点，易疲劳；（3）单孔VATS扶镜手经常需要配合主刀暴露视野，需单手扶镜，对于焦距及视野调节需要花费更多的时间；（4）特殊情况下，单操作孔两孔可互换“角色”，尤其是离断左上叶肺静脉时，单孔操作因角度问题，直线切割闭合器无法快速有效离断，且易导致术中出血，而在单操作孔使用直线切割闭合器通过观察孔较易离断上肺静脉。

本研究中单孔胸腔镜较单操作孔胸腔镜术后肩关节酸痛发生率更高，可能是因为患者术侧手架更好显露手术视野，增加操作者空间，患者上肢肩关节处于外展、上举状态；而单操作孔组患者患侧手臂呈自然位放置于患者头部枕头下；此外，与单操作孔手术时间较短有关。本研究结果显示，两组患者显著胸痛发生率无明显差异。针对VATS术后疼痛的可能发生机制，我们采用多种措施减轻术后疼痛，如采用软质24号螺旋管代替常规胸管及Arrow 管、操作孔位置选择尽量在背阔肌前缘的位置、多模式镇痛方式、单操作孔采用5 ml 注射器针筒替代troca 等；此外，本研究中，两组心律失常、咳嗽、术后出血发生率未见明显差异。

综上所述，单孔VATS 及单操作孔VATS 对于肺部微创手术均安全有效。单孔VATS 手术较单操作孔少一长约1 cm 观察孔切口，患者可接受度更高，对于操作时间短、难度小的手术值得临床推广；而单操作孔VATS 手术时间短，对于预计手术时间久、复杂手术，可考虑单操作孔，或者术中在单孔基础上加做观察孔。