“内置型”医养结合服务模式的SWOT 分析

董西明，李 彤

（山东财经大学，济南 250014）

一、问题提出和文献综述

近年来，我国人口老龄化程度将持续加深，失能、半失能老年人口数目不断增加。据全国老龄办发布数据显示，截至2018 年底，我国60 岁及以上老年人口有2.49 亿人，占总人口17.9%；65周岁及以上的人口达到1.67 万人，占总人口11.9%。预计2020 年，全国60 岁以上老年人口将增加到2.55 亿人左右。失能和半失能老年人大致4063 万人，占老年人口的18.3%。与此同时，由于经济的快速发展，人们的生活水平大幅提升，人们对养老服务和医疗服务的需求也在不断增长。2013 年《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发［2013］35 号）提出，应推动医疗和养老的融合发展，探索医疗机构与养老机构合作新模式。2018 年6 月，国家卫健委颁布的《关于进一步改革完善医疗机构、医师审批工作的通知》指出，二级及以下医疗机构实施设置审批与执业登记“两证合一”政策，简化开办医疗机构的流程与手续。医养结合将医疗资源和养老资源有效衔接，既有利于提高老年人的生活服务质量和健康水平，也有利于节约医疗成本，促进了养老产业的发展。目前我国医疗服务和养老服务的衔接还不到位，养老服务业面临着巨大的挑战。

加快社会养老服务体系建设，探索满足老年人需求的新型养老服务模式成为我国政府关注的重点问题。2019 年10 月卫健委等12 个部门联合印发了《关于深入推进医养结合发展的若干意见》，该意见指出加大对医养结合养老服务体系的建设，满足老年人健康养老服务需求。自从国家出台关于医养结合的一系列文件，各地纷纷开始医养结合型养老服务模式的实践，同时学术界很多学者也对此进行了积极探索。

关于医养结合养老模式概念及类型的研究。邓大松（2018）认为，医养结合养老服务模式主要是指从老年人多样化服务需求出发，将医疗和养老资源有机结合。“医”指的是检查诊断、医疗护理、康复疗养；“养”指的是基本生活的照料、健康管理、临终关怀等一系列服务。[1]张莹等（2019）认为医养结合是为了实现医养融合，通过各个主体、机构之间的合作与配合，来满足老年人一系列医养服务需求。[2]陈成文等人（2018）认为医养结合是指满足老年人多元化养老需求基础上提供医疗服务，“医”是基础，“养”是目标。[3]

有的学者将医养结合模式分成三类，主要有以下几种类型：第一，医疗机构内设立养老服务模式、养老机构内设立医疗机构服务模式、养老机构与医疗结构协作服务模式[4]；第二，科层组织模式、契约模式、网络模式[5]；第三，整合照料模式、联合运行模式和支撑辐射模式[6]；第四，内置型、联动型和辐射型三种类型[7]；有的学者将医养结合模式分成两类，机构型服务模式和社区居家服务型服务模式[8]。如表1 所示。

对医养结合SWOT 分析的研究：关于优势方面有的学者认为医养结合能有效解决老年人的看病难题，促进养老机构和医院资源整合[9]，提供持续专业的医疗照护，降低生命安全风险[10]；关于劣势方面表现为政府多头管理[10]，专业护理人员缺乏，开办医养结合准入门槛较高，机构收费水平相对较高；关于机遇方面医养结合需求大，政府政策大力支持；关于威胁方面为社会认同感低，外部配套政策不完善，机构收费偏高[9]，其他养老模式的威胁，政府多头管理，资源整合难[10]。不同学者的观点存在差异，如机构收费较高、政府多头的管理有人看成劣势[10]，有的当成挑战[9]；如长期护理保险制度滞后作为劣势[4]，但实际为挑战。

关于推进医养结合模式发展的对策研究。刘稳等（2015）认为提高医疗服务和生活照料服务质量；健全政府管理机制，发挥民政、卫生等部门统筹协调作用；加快医疗和养老资源的整合，开展老年人健康状况评估工作；创新医养结合模式，满足老年人多样化需求；[11]杨林（2018）指出要发挥信息化建设优势，建立沟通协调机制；加大资金投入力度，同时要加强对医护人员的培养，提高待遇水平；推广医养结合模式，增强政策对医养结合模式保障效力，把护理费用纳入医养结合机构的报销范围；[12]严妮（2015）认为离家近是吸引老年人选择社区医养结合模式的重要影响因素之一，因此要建立在社区周边，吸引附近老人入住；提供多元化服务，克服停留在基本生活照料服务的劣势；平衡地区间的差异，使经济协调可持续发展。[13]

综上所述，国内学者已对医养结合的问题进行了积极探索。在医养结合养老模式概念界定上，基本达成了共识。但名称上有所不同，如内置型模式相当于科层模式，联动型模式相当于契约模式等。就医养结合研究范围上，多数学者主要针对整个医养结合模式进行分析，而对不同类型的医养结合模式进行单独研究的较少，尤其是针对“内置型”医养结合模式的研究则更少。就SWOT 方法运用方面，由于对概念理解的偏差，在医养结合模式优势、劣势、机遇、挑战分析中，时常出现将机遇和挑战、优势和劣势分不清楚，把优势当成劣势、机遇当成挑战的混乱现象。本文采用SWOT 方法，对内置型模式进行深入分析，从而系统剖析该模式的优势、劣势、机会与威胁。

表1 “医养结合”养老服务模式划分标准与类型

二、“内置型”医养结合养老服务模式的SWOT 分析

SWOT 分析法最早由美国旧金山大学海因茨·韦里克教授于20 世纪80 年代初提出的，它是分析组织内部的优势（strengths）、劣势（weakness）和外部的机遇（opportunities）、威胁（threats），并根据研究结果制定相应的发展战略、计划以及对策的方法。我们借助SWOT 方法对“内置型”医养结合模式进行分析，目的在于有效应对人口老龄化、实现多元健康养老。如图1 所示。

图1 SWOT 结构图

（一）“内置型”医养结合模式的优势（strengths）

1.提供专业化医疗服务

与其他模式，尤其是辐射型模式相比较，内置型医养结合模式在设备、专业人才等方面优势明显，这为老年人提供专业化、规范化、全方位医疗服务奠定基础。第一，医护人员专业化水平高，主要表现为医疗机构的医生要接受专业教育，一般具有研究生学历、并考取执业医师资格证，而护士也应该具有本科及以上学历。而社区卫生服务中心的医生属于全科医生，大多未接受过研究生教育，专业化水平相对低，并且护理人员年龄较大，数量较少。第二，科室种类广泛、医疗设备也比较齐全。

2.降低老年人的生命风险

老人对医疗服务需求量大而且需要一个长期照料过程，内置型模式促进了“医”“养”资源整合，在一定程度上保障了老年人的生命安全。尤其相对辐射模式来说，内置型模式依靠专门的医疗设施和专业的医护人员，能够在满足老年人养老需求的同时给老年人提供长期的医疗照料，而且对于老年人的突发疾病等问题，机构内部配置了相关医疗设备，如呼吸机、氧气瓶，加上专业的医护人员坐诊。一旦遇到突发状况，能够及时快速的处理，节省了老年人往返于家庭、医疗机构之间的时间，降低了生命安全风险。

3.具备良好的服务工作机制

内置型模式，属于同一个独立法人机构模式，进行统一管理，通过垂直沟通，指令能够上传下达，办事效率高，拥有统一的协商机制，具备良好的沟通协调机制；联动型模式和辐射型模式均是由两个独立的法人机构合作，涉及的具体事务需要两个法人主体共同协商，属于平行沟通，一旦沟通不到位就会产生意见分歧和矛盾，降低工作效率。所以，相比其他两种模式，内置型模式工作服务机制运行更顺畅。

（二）“内置型”型医养结合模式的劣势（weakness）

1.医疗纠纷隐患概率较高

内置型模式的服务对象是老年人，尤其是失能和半失能的老年人，按照生命周期理论，老年人处于生命周期的最后一段，老年人的身体素质下降，老年人的消化、免疫、器官等功能退化，使老年人患病几率增大，对老年人的生命健康造成了威胁。而且失能和半失能的老年人行动不便，稍有不慎，容易出现突发状况甚至死亡，会产生医疗纠纷隐患。相比之下辐射型模式主要接收的是社区周边的老年人，覆盖范围有限，人员数量相对较少，大家基本上生活在一个社区，情况相对来说比较熟悉，关系也比较亲近，除了个体自身性格原因，如若发生突发状况，老人的家属与社区医院发生医疗纠纷的概率相对来说会低一些。

2.运行费用较大

以疗养院和护理院为参照系，根据2017 年6月27 日国家发布的《医疗机构基本标准（试行）》，内置型模式中的医疗机构需要具备以下条件：第一，床位数量最少在20 张以上，每床房屋建筑面积不少于45 平方米；第二，内设治疗室、消毒供应室、急诊室等；第三，每床至少有3 名医师和5 名护士。而支撑辐射型医养结合养老机构的开办基本标准更低一些：第一，对床位没有具体的要求，第二，每床房屋建筑面积不少于40 平方米；科室至少设有诊室、治疗室等；第三，至少有1 名取得医师资格后从事5 年以上临床工作的医师和1 名护士。由此可知，内置型比支撑辐射型在占地面积、人员设置以及科室配置方面的标准更高一些，因此内置型机构需要花费的资金更多。

3.收费标准较高

与辐射型模式相比，由于内置型模式人员专业、服务周到、设备完善、环境适宜等，使老年人的入住费用偏高，经济负担较重。如属于内置型模式的山东省济南养老服务中心，内有专业的主任医师和医疗设备，2016 年收费标准每月高达3750元，不包括暖空调费、被服费用、家属住宿费用等，而且老人或监护人要求额外的服务项目还需另行收费。相比之下，属于辐射型模式的明湖社区的济南爱照护养老服务有限公司，2018 年每月收费998 元，但是基本上都是照顾和护理的服务，比如送餐、测量血压、康复指导等，所以内置型模式收费水平偏高。

（三）“内置型”型医养结合模式的机遇（opportunities）

1.社会需求的推动

基于马斯洛需求层次理论进行分析：首先，从生理需求层面来看，由于子女在成年后选择离开父母外出工作，老年人与子女分离，单独留在家中，家庭保障功能弱化，不得不迫使老人寻求新的养老保障模式。而内置型模式给老年人提供了养老服务，满足了老年人对基本养老的需求；其次，从安全需要层面来看，内置型模式内提供医疗服务，如定期的体检，疾病治疗等，在一定程度上保证了老年人的生命健康安全；最后，从精神层面来看，内置型模式内部有护理人员陪老人聊天解闷，并且给与一定的关怀照顾，在一定程度上满足了老年人的精神需求。

2.政府政策的支持

国家为了促进医养结合服务模式的发展，出台了一系列相关政策。如2015 年民政部、卫计委等《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》出台，意见中指出要意识到医疗卫生和养老服务相结合的积极意义，应把老年人健康养老需求放在首位，支持社会力量举办医养结合机构，同时对于一些公立医院较多的地区，可将一部分公立医院转为老年护理、康复型医疗机构。2018 年9月24 日，国务院印发《完善促进消费体制机制实施方案（2018—2020 年）》，方案中指出在养老领域要加快推进医养结合，支持各类市场主体增加养老服务供给，并出台医养结合机构相关的服务和管理政策。可以看出国家把医养结合养老模式的发展放在重要位置，积极推动医养结合养老服务模式的发展，为内置型模式发展提供了有利的政策支持。

3.财政投入力度的加大

我国整体经济水平的提高为医养结合事业的开展提供了更加坚定的财力支持和物质保障，政府加大了对养老方面的财政支持力度，不管是在养老环境改善方面，还是在养老基础设施投入方面，都有了很大程度的发展与改善。在十三五阶段，我国用在养老方面的公共财政支出资金平均每年增长13.3%，用于社会保障和就业支出27084 亿元，增长9.7%。据有关部门预测，到2025年，公共财政在养老方面的资金支出将达到250亿。此外，政府不断鼓励医养结合模式的发展，在税收、贷款等方面给予一定的优惠。

（四）“内置型”医养结合模式的威胁（threats）

1.社会认同感比较低

家庭养老是我国传统养老模式中最基本的养老方式，大多数的老年人受“孝”“养儿防老”等传统观念的影响，思想很保守，认为机构养老是那些被子女抛弃的老年人的去处，对医养结合机构不信任，所以不愿意去机构养老，仍然希望能够由子女对其进行照顾。同时很多子女怕受到周围舆论影响，即使老人存在失能、半失能的情况，也不愿将自己的父母送去养老院，而是由自己照顾。除此之外，由于我国的内置型医养结合模式还处于初步阶段，有关的宣传工作还不到位，人们对于内置型模式了解的太少，有些人甚至没有听过，所以社会认同感比较低。

2.老年人支付能力弱

一般来说，医养结合机构由于具备专业的医疗服务和养老服务，收费都比较高，目前，大多数此类机构收费年标准都在36000 元以上，所以老人一旦患病，加上护理费用，并且护理和康复等服务项目不在医保报销范围之内，从而使得许多老人难以承担。通过查询2018 年中国统计公报得知：城镇居民人均可支配收入为39251 元，两个人的总收入为78502 元，家里两个老人都去养老机构则需要花费72000 元，占家庭年可支配收入92%，虽然城镇居民达到进入机构养老的条件，但是成本太高，也会阻碍城镇的老年人去机构养老。所以很多老年人即使想去机构养老，由于受到资金方面的限制，不得不选择家庭或社区养老。

3.政府部门职能交叉重叠

2018 年12 月，中共中央办公厅、国务院共同发布了《民政部职能配置、内设机构和人员编制规定》，新规定指出民政部门负责监督和管理养老方面的工作，比如养老机构设施建设、养老院设立标准等，而国家卫生健康委员会要负责医养结合政策的落实、协调、督促等方面的工作。关于社保部门的定点管理问题，在医养结合机构设立医保定点理论上应该由社保部门直接管理，但医保定点既然设立在机构内部，逻辑上也自然要受到民政和卫健委部门的管理。由于民政、卫健委、社保三部门养老服务工作职责界定不清晰，养老服务工作的共同管理、多头管理就可能造成决策困难，造成人力资源和物质资源的浪费，导致效率低下。

4.医疗保险制度有待完善

医疗保险制度的发展为人们的健康提供了医疗保障，但是目前基本医疗保险和长期护理保险的发展均严重滞后于医养结合模式的发展，存在一定的缺陷：其一，相关配套政策不完善，如医疗保障政策成为制约医养结合模式发展的瓶颈，护理和康复项目服务不在医保报销范围之内或比例过低，与之产生的护理费和康复费用需要老年人自己承担；再加上医养结合养老机构未纳入医保定点范围，老年人作为弱势群体，劳动能力下降，经济收入减少，增加了老年人的经济压力。其二，我国在2016 年才开始启动长期护理保险的试点，处于刚刚起步阶段，发展不完善，落实上有待突破。总体上说，医疗保险制度发展的滞后性阻碍了内置型模式的发展。

三、完善“内置型”医养结合养老模式的对策建议

基于内置型医养结合养老服务模式的SWOT分析，按照“扬长避短、趋利避害”具体路径，提出以下建议：

（一）加强专业人才培养，提高人员待遇水平

为了发挥专业化医疗服务的优势，需要加大人才培养的力度。为此，可以在一些职业学校设立老年医疗专业，并且政府可以对这些学校提供财政补贴或者对学习老年医疗专业的学生减免学费，使更多年轻人参与到老年医疗的相关课程中，为我国医养结合的发展培养一批专业的高素质人才；对于医养结合机构的工作人员，尤其是护理人员，应该设立职业准入门槛，对他们进行职业技能培训，传授相关的医护知识，并且定期进行考核，提高他们的专业技能水平；同时，为了提高护理人员的积极性，降低护理人员的离职率，提高薪酬，制定明确可行的绩效评估机制。

（二）拓宽投资渠道，分担机构运行费用

内置型模式存在运行费用这一劣势，为此，对于机构房屋、床位、设备设施等相关硬件的建设不仅要体现政府财政倾斜，还需要社区、企业等社会力量的注入，促进民间、社会资本的合作，拓宽资金的投资渠道。第一，从民办模式来看，对于医养结合养老机构的发展，要鼓励民营企业参与进来，给予一定的税收优惠政策以及贷款扶持政策，比如说无息或者低息的贷款政策，吸引民营企业的投资，还有加强金融支持；第二，政企合作模式来看，鼓励政府和企业共同投资，共同经营，共担风险，给予企业一定的资金保障，建立多元主体责任共担机制，降低因成本太高，以及回收成本周期太长出现资金周转不灵、亏损等问题，充分调动其积极性；第三，公建民营模式来看，通过政府的投资和财政补贴，在一定程度上减轻企业的资金压力，由企业单独进行管理，避免了政府和企业职能交叉带来的管理问题。

（三）明确部门责任权限，积极落实各项政策

为促进内置型模式发展，国家提供了有利的政策支持。但是，要想使政府的相关政策落到实处，需要分清各部门的职责。首先，理顺卫健委、民政、社保等部门的职责和权限，明确各部门在医养结合中的职权范围，避免职能的交叉重叠，以免造成资源的重复和浪费；同时，还应该打破各部门间条块分割的状态，加强各部门的联系与合作，具体工作任务的划分和职责的分配要协调好，对各部门间的资源积极进行整合，改进管理方式，提高管理效率；另外，政府各项配套政策的落实也是促进医养结合模式发展的关键，比如政府要为医养结合模式的发展提供场地、实施土地优先政策，民办非营利医养机构可以使用政府划拨的土地，对民办营利性的养老机构通过招拍挂方式优先保障供地。值得注意的是各项政策的落实需处在政府部门监督之下，因此，政府做好监督管理工作至关重要。

（四）加强文化宣传力度，强化社会认同感

首先，政府要倡导健康养老的新理念，借助媒体网络等大众宣传媒介，让公众对健康养老有一个系统的认知，在全社会形成健康养老的文化舆论氛围；其次，开展爱老、敬老公益活动，鼓励社会成员参与进来，与老年人积极互动，加深对健康养老理念的感同身受；再者，政府出台相关的政策文件，引领健康养老文化的风向标，使健康养老上升到法律政治层面，既得到重视，又便于推广到全国。最后，健康养老观念的培养应从小抓起，在学生时代做好相关的教育基础工作。医养结合模式符合新时代健康养老理念的要求，推广健康养老理念，从而有利于增加对该模式的认同。

（五）规范机构收费标准，减轻个人经济负担

第一，根据各地区经济发展水平、物价水平、利率水平等因素，确定机构收费标准；第二，加强对内置型模式收费的监督，认真执行收费公示制度，严格按照公示收费项目和服务质量标准，自觉接受价格主管部门的监督检查；第三，从2005 年至今，基础养老金实现了15 年连涨，为增强老年人的购买力，政府还应该继续提高养老金水平；第四，完善医疗保险制度，一方面把老年人的护理费用纳入医保报销范围内，另一方面应当推进长期护理保险工作，鼓励社会护理保险和其他商业护理保险协同发展，以分担老年人护理费用，缓解老年人的经济压力。