基于数据挖掘分析缺血性脑卒中急性期辨证用药规律∗

刘利娟 周德生 杨仁义 陈 瑶 周 韩

（1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学，湖南 长沙410208；3.广西壮族自治区柳州市中医医院，广西 柳州 545001）

脑卒中是临床常见疾病，具有起病急、发病率高、病死率高、致残率高的特点，其中缺血性脑卒中约占60%～80%[1]。全国第3次死因回顾抽样调查资料表明脑卒中已成为我国人口死亡和致残的第1位原因[2]。目前中医中药在缺血性脑卒中的临床诊治上，其疗效已得到广大患者认可和接受，中药处方蕴含了疾病的临床诊治规律及用药的宝贵经验，值得我们不断挖掘发现。本研究选择缺血性脑卒中急性期患者为研究对象，探索中药处方用药规律，以期为临床上缺血性脑卒中急性期的辨证论治提供依据。

1 资料与方法

1.1 病历资料 本研究以2015年5月至2019年5月在湖南中医药大学第一附属医院神经内科住院的缺血性脑卒中急性期患者的中药处方为资料来源，共收集有效处方1 124首。

1.2 选择标准 诊断标准：西医诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》关于急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）诊断标准[1]。中医证候诊断标准参照1995年国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断疗效评定标准》[3]。纳入标准：符合西医脑梗死诊断标准；处于发病2周以内（急性期）；可以口服或鼻饲中药汤剂。排除标准：合并急性脑出血或其他急性脑血管病患者；非首次发病，病灶同侧或对侧原有局灶性损害且有后遗症者；合并有严重的心、肝、肾、造血系统、内分泌疾病，或恶性肿瘤、精神障碍者；未按规定治疗，无法判断疗效，资料不全等影响疗效判定者。

1.3 资料采集 1）一般资料：患者姓名、性别、年龄等人口学特征。2）中药处方信息：患者住院期间服用的处方药物组成。

1.4 制定中医辨证四诊信息表 结合病历资料，采集望、闻、切诊相关资料，完成中医方证辨证四诊信息采集表等。

1.5 处方录入与校对 将处方录入EXCEL数据录入系统，录入过程实行一人录入，双人校验，确保数据的准确性。依据《中华人民共和国药典》[4]，对处方中的药物名称进行统一。详细记录患者用药方剂、具体药物及剂量、服法等。

1.6 数据资料规范 对纳入的病历资料数据进行规范，包括：规范方剂名称，以方剂习惯用名为标准，同时参考《中医方剂大辞典》[5]；规范药物名称、药物种类及四气五味，以《中药学》[6]为标准，同时参考《中药大辞典》[7]；规范并发症，以中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014）为标准。

1.7 数据库建立 运用Access数据录入系统，对数据规范后的纳入文献用计算机规范语言建立中药治疗急性缺血性脑卒中数据库，包括编号、药物名称、性味、归经和药物类别。录入完成后进行一次数据库中错误信息的核对与修改。

1.8 统计学处理 1）频数分析。通过对数据库中的药物进行频数分析，筛选出高频次的药物、药物种类、性味归经、四气五味，进而推断出中药治疗急性缺血性脑卒中用药主导趋势。为进一步全面系统地掌握中药治疗急性缺血性脑卒中原则提供佐证。2）关联规则分析。采用APriori算法，将本院神经内科中医治疗急性缺血性脑卒中的高频药物，运用SPSS Modeler18进行关联分析，研究分析处方中药物间的关联性。3）聚类分析。以高频药物作为变量聚类，得到的结果是由配伍关系密切的药物组成的聚类方，它是一个治疗上关系密切的药物组合体。

2 结果

2.1 常用药物使用频率统计 经统计，1 124个处方中，共载药149味，总用药8 992味次。其中，使用频数在≥100次的药物共有24味，涵盖方剂736首，占比65.48%。使用频率最高的为川芎，共出现893次。其次依次为牛膝、地龙、丹参、红花、赤芍、桃仁、当归、半夏、天南星、石菖蒲、大黄、天麻等。见表1。

表1 高频用药频次及频率统计

2.2 药物归类统计 按照《中药学》[6]药物功用分类，若《中药学》目录中并未列出的药物划分至其他，统计出各类药物的使用次数、频率。结果如下（表2）。其中，使用频次最高的药物类型是活血化瘀药，其使用次数为2 797次，频率为31.11%；化痰药使用次数为1 151次，频率为12.80%；平肝息风药使用次数为1 016次，频率为11.30%；补虚药使用次数为917次，频率为10.2%；四者占药物使用总频率的65.40%，是使用的主要药物类型。

表2 用药分类统计

2.3 药物四气五味及归经统计分析 见表3，表4。把所有药物根据四气、五味、归经的区别逐一进行分类，并将结果按照总频率由高到低排列。

表3 药物四气五味统计

表4 药物归经统计

2.4 中药关联 见表5～表6。常用药物二项、三项关联度均取最小支持度20%，最小置信度80%，去除已包含在三项关联度且支持度、置信度相同的二项关联。

表5 高频药物组合统计（2味药药组）

表6 用药分类统计

2.5 高频中药聚类分析 见表7。本研究对最常用的核心药物进行聚类分析，得到树状分析图。据图分析，核心药物可分为6大类。

表7 核心药物聚类分析结果

3 讨论

3.1 药物归类分析表明瘀、痰、风、火、虚为缺血性脑卒中急性期的基本病机 本研究使用频次较高的药物类型及药物分别是活血化瘀药、化痰药、平肝息风药、补虚药、清热药等（详见表1～表2）。活血化瘀药具有活血祛瘀、通经止痛的功效，而中风病多属于本虚标实之证，本虚常涉及脏腑阴阳气血不足，标实则主要与瘀、痰、风、火有关[8]。阳气不足则推动血行无力，阴血不足则机体血脉不充，因虚而致血液停滞；风火暴亢，上逆则血随气升，气机逆乱，血液妄行，形成血瘀；痰湿凝滞则阻滞脉络成血瘀，可见风、火、痰、虚皆可致瘀，故中风总以瘀血阻络为共同病机特点，治疗上宜活血化瘀。因此奠定了活血化瘀药物在治疗急性缺血性脑卒中的地位[9]。化痰药有燥湿化痰功效，而痰邪是中风急性期最主要的病理因素之一[10]，故其对于痰蒙神窍、痰阻经络所致的中风等证均具有重要作用。痰浊留滞三焦，阻滞气血运行，血脉受阻，留滞而不行，成为瘀血，可导致痰瘀互结，故处方常配伍化痰药，帮助患者调和气血。其次为平肝息风药，脏腑经络气机逆乱，上冲致脑导致中风，多为内风或肝风内动所致，而肝属木，主风气内动，临床上常配以平抑肝阳、息风通络药治疗肝阳暴亢、风火上扰的中风患者[11]。补虚药多有益气之功，而人体内的气血津液的运行均需气来推动，气机旺盛，则气血津液有所推动，气机虚衰则气血津液停滞，形成瘀血、痰湿等病理产物，导致经络受阻，而运用补益的中药，可使气血旺盛而气行有力，推行血液周流顺畅，且能增强患者体质，加强患者恢复能力。以上四者占药物使用总频率的65.40%，是治疗急性缺血性脑卒中的主要药物类型。同时清热药对于缺血性脑卒中急性期患者亦具有较为重要的作用。心火暴甚、引动内风，或肝阳暴亢，气火俱浮，迫血上涌，或气机郁滞，气郁化热化火，火热之气扰动脏腑阴阳，加重气机逆乱，上述均可致中风，因而在临床治疗该类患者时须配伍清热药。此结果与中风病因病机风（肝风、外风）、火（肝火、心火）、痰（风痰、湿痰）、血（血瘀）、虚（阴虚、气虚）五端基本一致。

3.2 常用药物分析表明活血化瘀为治疗缺血性脑卒中急性期的关键方法 本研究使用频率最高药物为川芎，其次依次为牛膝、地龙、丹参、红花、赤芍、桃仁、当归、半夏、天南星、石菖蒲、大黄、水蛭等。川芎主要功效为行气活血，祛风止痛，有“血中之气药”之称。现代研究表明川芎嗪可对神经起到保护作用[12]。牛膝主要功效为补肝肾，强筋骨，逐瘀通经，引血（火）下行。缺血性脑卒中急性期患者多肢体活动不利，予牛膝既可活血祛瘀治其标，又可强其筋骨治其本。地龙属虫类药物，长于通行经络，故常应用于各种原因引起的经络阻滞，血脉不畅，肢节不利之证。丹参色红而专入血脉，既活血又不伤血，是临床上常用的活血化瘀药。红花其性升散，功行血脉，色红合血，为行血要药，是治疗中风的重要药物。赤芍、桃仁、当归、大黄、水蛭均具有活血化瘀作用。以上常用药物均能活血化瘀通络。可见，对于缺血性脑卒中急性期由瘀血阻滞所致的患者，活血化瘀、通畅经脉是其治疗的首选。

3.3 类聚分析表明核心处方为经典方与自拟方之间灵活变通 根据研究结果显示，第1类药物主要为桃红四物汤；第2类药物为半夏白术天麻汤；第3类与第6类主要为对症用药，随证加减；第4类药为天麻钩藤饮；第5类为温胆汤。获得的聚类新处方组成多以活血类和祛痰药配伍为主。第1类药物桃红四物汤始见于《医宗金鉴》，其以祛瘀为本，辅以行气、养血，使气机畅、瘀血祛、新血生，化瘀生新是该方最基本的特点。中药药理学研究证实，该方能改善缺血性脑卒中患者的脑部血液循环，促进神经功能恢复的作用[13]。第2类药半夏白术天麻汤，本方缘于脾虚生痰，湿痰壅阻，引动肝风，风痰上扰清窍所致。故临床表现为半身不遂，口眼斜，肢体强痉，口黏痰多，头晕目眩，舌红，苔黄腻或黄燥，脉弦滑等，治以息风化痰之半夏白术天麻汤常能获效。临床研究表明，半夏白术天麻汤联合醒脑静治疗急性期缺血性脑卒中有显著疗效[14]。第4类药天麻钩藤饮，为治风剂之名方。临床上常用于治疗急性脑血管病、高血压病、内耳性眩晕等属于肝阳上亢，肝风上扰证者。临床研究表明，天麻钩藤饮可改善缺血性脑卒中患者的临床症状，减轻脑缺血损伤[15]。第5类温胆汤，具有理气化痰之功效，主治胆郁痰扰证。现代药理学研究表明，温胆汤可调节缺血中风患者血脂，并能提高缺血性脑卒中患者日常生活能力及改善神经功能缺损[16]。

综上所述，缺血性脑卒中的证候特点以本虚标实者居多，其本证在于阴虚、气虚，标证主要为瘀、痰、风、火多种因素交互作用。研究结果为临床辨证论治提供了一定理论基础，而进一步的用药与症状、证型等的关联规则研究则有待更深入开展，为中医药防治缺血性脑卒中提供新依据。