87例妊娠梅毒患者临床特征和妊娠结局的回顾性分析

朱海军 吉向丽 李芳芳 伍 婕 王文鑫

赤峰市医院，赤峰，024000

妊娠梅毒(pregnant syphilis, PS)指妊娠期发现的梅毒螺旋体感染，可在妊娠前及妊娠过程中发生，其严重性不仅危害孕妇的健康，还可以通过垂直传播感染胎儿，造成胎儿先天损害[1]。梅毒如未经治疗，可导致胎儿自然流产或死产(17%～46%)、早产或低出生体重(25%)、新生儿死亡(12%～35%)或婴儿感染(21%～33%)，不良围产结局发生率为36%～81%[2]。为了探讨妊娠梅毒患者的临床特征及对妊娠结局的影响，笔者对2015-2018年我院诊治的87例妊娠梅毒患者的资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2015年1月至2018年12月在我院确诊的妊娠期梅毒患者87例。纳入标准：①年龄≥18岁；②临床诊断为妊娠合并梅毒感染；③临床资料记录完整，并有明确妊娠结局。

1.2 检测方法 根据国家卫生和计划生育委员会制定的《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案(2015年版)》中孕产妇梅毒检测及服务流程的具体要求对初次接受孕产期保健的孕产妇进行梅毒筛查。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)或化学发光免疫试验(CLIA)进行梅毒螺旋体抗体检测，阳性者进一步用梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验(TPPA)确认，并同时行快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)进行非梅毒螺旋体抗体检测。

1.3 诊断标准 妊娠梅毒的诊断和临床分期参照中华人民共和国卫生行业标准《梅毒诊断(WS273-2018)》。新生儿先天梅毒[3]：梅毒感染孕产妇所生儿童符合下列任何一项，可诊断为先天梅毒：①儿童的皮肤黏膜损害或组织标本暗视野显微镜(或镀银染色)检测到梅毒螺旋体；②梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性；③出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测结果阳性，滴度≥母亲分娩前滴度的4倍，且梅毒螺旋体抗原血清学试验结果阳性；④出生时不能诊断先天梅毒的儿童，任何一次随访过程中非梅毒螺旋体抗原血清学试验由阴转阳或滴度上升且梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性；⑤18月龄前不能诊断先天梅毒的儿童，18月龄后梅毒螺旋体抗原血清学试验仍阳性。

1.4 治疗方法 按照《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案(2015年版)》的要求，孕妇诊断梅毒感染后即刻开始治疗。治疗药物首选苄星青霉素或普鲁卡因青霉素G。若无青霉素，可选择头孢曲松；若对青霉素过敏，可选择红霉素治疗。孕早期发现的感染孕妇，应于孕早期和孕晚期各进行1个疗程的治疗，共2个疗程。孕中、晚期发现的感染孕妇，应立刻给予2个疗程的治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上(最少间隔2周)，第2个疗程应当在孕晚期开始，最好在分娩前一个月完成。临产时发现的感染孕产妇，也要立即给予1个疗程的治疗。治疗过程中复发或重新感染者，要追加1个疗程的治疗。既往感染的孕产妇，也要及时给予1个疗程的治疗。

2 结果

2.1 一般资料 87例妊娠梅毒患者的平均年龄为(28.62±4.73)岁，其中<25岁20例(22.99%)，25～30岁32例(36.78%)，30～35岁24例(27.59%)，≥35岁11例(12.64%)。汉族70例(80.46%)，蒙古族13例(14.94%)，其他少数民族4例(4.60%)。初婚66例(75.86%)，再婚20例(22.99%)，未婚1例(1.15%)。文化程度以中小学为主，占88.51% (68/87)，大专及以上11.49%(10/87)。职业中农牧民45例(51.72%)，无业32例(36.78%)，干部、职员4例(4.60%)，商业服务6例(6.90%)。孕产史中孕1次30例(34.48%)，孕2次29例(33.33%)，孕3次及以上28例(32.18%)；初产妇35例(40.23%)，经产妇52例(59.77%)。

2.2 临床分期 妊娠梅毒患者的临床分期以潜伏梅毒为主，占所有妊娠梅毒患者的91.95%(80/87)，而一期梅毒和二期梅毒分别为4.60%(4/87)和3.45%(3/87)。7例显性梅毒患者均于妊娠早期因皮肤损害就诊于皮肤性病科门诊，而80例潜伏梅毒患者为孕期或临产时行梅毒血清学筛查发现。4例一期梅毒患者表现为外生殖器溃疡，3例二期梅毒患者表现为掌跖部位铜红色斑丘疹1例，躯干及四肢玫瑰疹2例。

2.3 血清学检测结果 87例患者的TPPA和RPR检测结果均为阳性。显性梅毒患者中RPR滴度≤1∶4者1例，≥1∶8者6例；潜伏梅毒患者中RPR滴度≤1∶4者59例，≥1∶8者21例。RPR滴度在显性梅毒和潜伏梅毒中的差异具有统计学意义(χ2=10.634,P=0.001)。

2.4 治疗情况 87例孕产妇中，有72例在孕期接受了抗梅毒治疗(包括临产时治疗者6例)，治疗率为82.76%，其中49例(56.32%)接受了2个疗程以上的规范治疗。根据诊断梅毒的孕周将孕产妇分为早期妊娠组(<14周)、中期妊娠组(14～27+6周)和晚期妊娠组(≥28周)[3]，不同诊断孕周患者的治疗情况详见表1。72例接受治疗者中有3例患者因青霉素过敏使用红霉素治疗，其余69例均应用苄星青霉素治疗。

表1 不同诊断孕周妊娠梅毒患者治疗情况的比较 例(%)

注：a分别与早期妊娠组和中期妊娠组比较，治疗率和规范治疗率的差异具有统计学意义(均P<0.05)；b与中期妊娠组比较，治疗率和规范治疗率的差异无统计学意义(均P>0.05)

2.5 妊娠结局 87例感染梅毒孕产妇中，足月分娩68例(78.16%)，终止妊娠2例(2.30%)，死胎3例(3.45%)，自然流产3例(3.45%)，早产11例(12.64%)；79例新生儿中7天内死亡1例(1.27%)，先天梅毒3例(3.80%)；总不良妊娠结局发生率为23.53%(20/85)。RPR滴度、诊断孕周及治疗情况对不良妊娠结局发生率影响的比较见表2。

3 讨论

20世纪80年代以来，梅毒在我国死灰复燃，其发病率呈现快速增长趋势。2018年全国法定传染病疫情概况报告梅毒发病人数494 867例，报告发病率为35.63/10万。随着梅毒发病人数的增加，妊娠梅毒和先天梅毒的发病率也呈上升趋势。据文献报道[4]，2012年全世界估计有93万孕妇感染梅毒。蒋宁等[5]应用工作薄估计2011年全国15～49岁年龄组人群梅毒感染率为0.40%，其中孕产妇梅毒感染率为0.125%～1.451%，存在明显地区差异。彭艳等[6]对首次接受产前检查的11 661例孕妇进行血清梅毒抗体检测，共检测出17例梅毒感染者，感染率为0.146%。Qin等[7]对深圳地区2007-2012年期间279 334例孕妇进行梅毒筛查发现，838例(0.3%)孕妇感染梅毒，先天梅毒发生率为8.2%。2010年原国家卫生部在全国1156个县实施了一项重大计划，将预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播纳入妇幼重大公共卫生服务项目管理，并且取得了一定效果[8]。

表2 妊娠梅毒患者不良妊娠结局发生率的比较

注：a包括临产时治疗者6例；b分别与早期妊娠组和中期妊娠组比较，差异具有统计学意义(均P<0.05)；c与中期妊娠组比较，差异无统计学意义(P>0.05)

我国妊娠梅毒发病人群以文化程度低、无职业的妇女为主[1]。本组资料中妊娠梅毒患者的文化程度以中小学为主，占总数的88.51%；职业中51.72%为农牧民，36.78%无业。古亦斌等[9]的研究结果显示，文化程度低、待业/无业，以及既往孕产史会影响妊娠期梅毒患者治疗的依从性。文化程度低和农牧民及无业的孕产妇通常缺乏卫生健康知识和孕产期保健知识，不能按时进行孕前及孕期梅毒筛查和及时治疗；这也提示我们文化程度低和农牧民及无业的人群将成为预防与控制梅毒母婴传播的重点人群。妊娠梅毒往往以潜伏梅毒为主，因缺乏临床表现得不到及时诊治。本研究中91.95%的患者为潜伏梅毒，7例显性梅毒患者均于妊娠早期因皮肤损害就诊皮肤性病科门诊而得到早期诊断和治疗，而80例潜伏梅毒患者为孕期或临产时行梅毒血清学筛查发现。吴肖冰等[13]为探讨感染梅毒产妇在孕期接受治疗的影响因素，对1748例感染梅毒产妇的治疗情况进行分析；研究结果显示产妇的年龄、现住址、在深圳居住时间、职业、首次产前检查孕周、疾病诊断年份、产前检查机构类别、产前检查机构所在地和接受免费治疗情况与孕产妇在孕期接受治疗相关。本组资料中82.76%的孕产妇接受了抗梅毒治疗，略低于吴肖冰等[10]和李辉霞等[11]的研究结果，但明显高于上海市2013年至2015年的59.7%[9]。笔者比较了不同诊断孕周患者的治疗情况，结果显示早期妊娠组和中期妊娠组接受抗梅毒治疗和规范治疗率均显著高于晚期妊娠组。高质量的产前保健是阻断梅毒母婴传播及预防各种不良妊娠结局的关键环节。我们应该加强健康宣教，提高群众保健意识，开展规范的婚检及孕检，所有的妊娠妇女都应该在第一次产前检查时进行梅毒血清学筛查。早期梅毒筛查能够确保孕妇及时发现梅毒感染，使梅毒患者得到规范治疗，从而有效阻断梅毒母婴传播的发生。

孕产妇作为特殊人群，可通过胎盘、产道将梅毒螺旋体传播给胎儿，导致严重不良妊娠结局的发生，如自然流产、死胎或死产、早产、低出生体重、新生儿死亡和先天梅毒等[11,12]。妊娠的任何时期都可能发生梅毒的母婴传播，自妊娠2周起梅毒螺旋体即可感染胎儿，引起流产；妊娠16～20周后梅毒螺旋体可通过感染胎盘播散到胎儿所有器官，引起死胎、死产或早产[2]。秦家碧等[13]采用系统综述和Meta分析评价妊娠梅毒中不良妊娠结局的发生情况，结果显示梅毒孕妇的总不良妊娠结局发生率为47.7%，其中胎传梅毒20.6%、早产14.1%、低出生体重13.2%、自然流产6.6%、死胎死产12.5%、新生儿死亡6.6%；经过抗梅毒治疗后不良妊娠结局发生率为24.2%，而未经治疗的不良妊娠结局发生率高达76.8%。本研究中87例感染梅毒孕产妇的不良妊娠结局发生率为23.53%(20/85)，与文献报道结果一致[7]。3例新生儿被感染梅毒，先天梅毒发生率为3.80%。Hong等[14]对深圳市4746例梅毒血清阳性的孕产妇及其新生儿的临床资料进行分析，162例新生儿感染梅毒，先天梅毒的发生率为3.41%。梅毒感染孕产妇的临床分期、治疗情况、缺乏产前医疗保健、妊娠梅毒确诊时非梅毒血清学滴度以及孕妇受教育水平高低是胎传梅毒发生的高危因素[15]。笔者比较了不良妊娠结局的影响因素，结果显示：RPR滴度、梅毒诊断孕周及治疗情况与不良妊娠结局的发生率相关；高滴度组的不良妊娠结局明显高于低滴度组；晚期妊娠组孕产妇的不良妊娠结局发生率显著高于早期妊娠组和中期妊娠组；接受抗梅毒治疗组的不良妊娠结局低于未治疗组，规范治疗组的不良妊娠结局低于非规范治疗组。陈志芳等[16]的研究结果显示，RPR滴度<1∶16组先天梅毒感染率低于≥1∶16组，非正常治疗组与未治疗组的不良妊娠结局发生率和先天梅毒感染率均高于正常治疗组。早期梅毒诊断和孕期规范化治疗可以有效地改善妊娠结局和新生儿的健康状况[9]。刘斌等[17]比较了不同孕期抗梅毒治疗对妊娠结局的影响，显示孕早期不良妊娠率为7.14%，孕中期为22.5%，孕晚期为50%，三组的差异具有统计学意义，进一步证实妊娠梅毒患者治疗越早，不良妊娠结局发生率越低。

综上所述，妊娠期梅毒感染严重危及孕妇及胎儿的健康。及早接受梅毒筛查，发现感染后及时接受足量、全程的规范抗梅毒治疗，可有效遏制梅毒的母婴传播，大幅度减少不良妊娠结局的发生。