肺结核合并呼吸衰竭患者的预后影响因素分析

何 仪，贾仕群

陕西省西安市胸科医院，陕西西安 710000

肺结核是世界上发生率及病死率极高的慢性传染病之一，严重威胁人类生命健康，近年来，肺结核的发病率呈现上升的趋势[1]。呼吸衰竭是肺结核常见的并发症之一，也是肺结核患者主要死亡原因之一，结核分枝杆菌在肺内生长繁殖，形成液化、空洞、组织增生，成为导致呼吸衰竭的结构基础[2-3]。由于受诊治措施和病情发展程度特异性的制约，不同患者的预后效果不同。随着患者免疫抑制药物频繁使用，导致病情加重，从而继发感染性休克，出现多器官功能不全甚至衰竭的情况[4]，需转至重症监护病房(ICU)治疗，此时治疗效果差且消耗大量的医疗资源，给患者及家属带来巨大的经济负担与社会负担。而在疾病发展早期进行有效的治疗，大多数患者的疾病可以得到有效控制，从而免受机械通气和入住ICU的痛苦，因此对于肺结核合并呼吸衰竭患者的预后影响因素分析显得尤为重要。本文通过logistic回归模型分析与肺结核合并呼吸衰竭患者预后密切相关的影响因素，以期为临床早期诊断和治疗提供证据。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2017年4月至2019年6月本院收治的肺结核并发呼吸衰竭患者共98例的临床资料，其中ICU患者为44例。纳入研究的98例患者中，男68例，女30例；年龄18～79岁，平均(44.98±9.12)岁；Ⅰ型呼吸衰竭患者50例，Ⅱ型呼吸衰竭患者48例；平均体质量指数(BMI)为(23.58±8.45)kg/m2，其中>18.5 kg/m287例，≤18.5 kg/m211例；机械通气37例，其中NPPV 20例，经鼻高流量氧疗(HFNC) 17例；急性生理及慢性健康评分表(APACHE Ⅱ)评分为(24.98±4.12)分，其中≥25分34例，<25分64例；出现多器官功能障碍综合征(MODS)11例，未出现MODS 87例。纳入标准：(1)符合肺结核并呼吸衰竭标准，患者动脉血氧分压(PaO2)<60 mm Hg或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50 mm Hg，并出现明显呼吸衰竭临床症状；(2)无其他病因所致呼吸衰竭；(3)年龄大于18岁；(4)临床病历资料完整。排除标准：(1)肺结核合并肺癌等肿瘤者；(2)大量使用免疫抑制剂或合并免疫功能异常疾病患者；(3)人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者；(4)肝、肾功能严重损伤患者。

1.2方法 按照患者转归情况分为死亡组和生存组，对比分析患者的一般情况，并对可能会影响其预后结果的相关因素进行分析，其中包括患者的性别、年龄、吸烟史、BMI、呼吸衰竭类型(Ⅰ/Ⅱ)、是否行机械通气、APACHE Ⅱ评分、是否出现MODS等。采用logistic回归模型分析与肺结核合并呼吸衰竭患者预后密切相关的影响因素。

1.3评价标准 APACHE Ⅱ评分：以最初24 h的生理指标最差值为记录值，满分71分，≥15分归属为重症，<15分归属为非重症。

2 结 果

2.1影响肺结核合并呼吸衰竭患者预后的单因素分析 本次研究中98例肺结核合并呼吸衰竭患者中存活73例，死亡25例，病死率25.51%。单因素分析结果显示，影响肺结核合并呼吸衰竭患者预后的相关因素包括吸烟史、有MODS、Ⅱ类呼吸衰竭、APACHE Ⅱ评分≥25分(P<0.05)。见表1。

2.2影响肺结核合并呼吸衰竭患者预后logistic回归分析 将单因素分析结果具有统计学意义的变量纳入logistic多因素回归模型。结果显示，APACHE Ⅱ评分≥25分、Ⅱ型呼吸衰竭、MODS为影响肺结核合并呼吸衰竭患者预后的独立危险因素(P<0.05)，APACHE Ⅱ评分≥25分且未入ICU治疗患者病死发生率为入ICU治疗的3.500倍(P<0.05)，95%CI为1.826～4.966。见表2。

表1 影响肺结核合并呼吸衰竭患者预后的单因素分析

注：与评分<25分组比较，χ2=20.616，*P=0.000(Fisher检验);-表示此项无数据。

表2 影响肺结核合并呼吸衰竭患者预后的logistic多因素分析

3 讨 论

肺结核的病死率在全世界疾病病死率中居于前位，随着治疗技术的发展可有效救治危重症患者，呼吸衰竭仍是肺结核患者主要的死因之一。呼吸衰竭患者肺部通气和换气功能严重障碍，以至于不能有效进行气体交换，导致缺氧和二氧化碳潴留，引起机体生理功能与代谢紊乱，死亡风险提高。本研究中98例肺结核合并呼吸衰竭患者中存活73例，死亡25例，病死率25.51%，显示肺结核合并呼吸衰竭患者病死率较高[5]。

本研究对影响肺结核合并呼吸衰竭患者预后的相关因素进行单因素分析，其中包括性别、年龄、是否机械通气、呼吸衰竭类型、APACHE Ⅱ评分、是否入住ICU、吸烟史、MODS、BMI因素，结果显示，APACHE Ⅱ、呼吸衰竭类型、MODS、吸烟史均是肺结核合并呼吸衰竭患者死亡的相关因素(P<0.05)。本研究还发现，年龄并未成为影响预后的因素，分析可能是因为青壮年是结核的好发群体，病死率不受年龄影响；吸烟可损伤患者呼吸系统，使其免疫功能下降，免疫力低下继发感染，吸烟对肺结核患者肺功能的影响，烟中所含焦油与烟碱对气道中的纤毛活动进行抑制，巨噬细胞的吞噬性减弱，导致肺部的自洁功能降低，肺内聚集有害物质，降低了呼吸道的免疫力及吸烟者肺通气量，增加了呼吸道的易感性。而肺部分泌物排出受阻的同时也会增加肺部感染的概率，降低肺组织防御能力[6-7]，患者感染结核分枝杆菌后较易成为活动性结核，一旦病情加重，很难有效控制感染，最终导致病死率增加；肺结核合并呼吸衰竭患者APACHE Ⅱ评分≥25分。APACHE Ⅱ评分是用来评价危重病患者疾病严重程度的工具[8]，其评分可反映患者预后效果，评分越高，预后效果越差，死亡风险越大；发生MODS的肺结核合并呼吸衰竭患者通气与换气功能均出现障碍，其具体表现为机体在遭受严重创伤、休克等急性损害后，同时或序贯出现≥2个器官功能障碍或衰竭[9-10]，无法维持内环境稳定，胃肠淤血使患者肝功能不全加重，影响了患者抗结核药物的应用，这也是 MODS导致这类患者病死率高的原因之一；Ⅱ型呼吸衰竭患者病死率明显高于Ⅰ型呼吸衰竭，其原因可能是肺部出现干酪样坏死、空洞等病理损害[11]，使呼吸道排泄物无法及时排出，无法与外界进行正常气体交换，肺部二氧化碳堆积[12]，Ⅱ型呼吸衰竭患者治疗难度增大，死亡风险提高。

将单因素分析中具有统计意义的变量进行logistic回归分析，结果提示，吸烟史、APACHE Ⅱ评分≥25分、Ⅱ型呼吸衰竭、MODS为影响肺结核合并呼吸衰竭患者预后的独立危险因素(P<0.05)。表明APACHE Ⅱ评分可早期预见病情变化趋势，对于APACHE Ⅱ评分≥25分的患者早期转入ICU进行及时干预，有可能改善患者预后。临床中对于重症肺结核患者应采取综合措施治疗，从而提高肺结核合并呼吸衰竭等危重症结核的救治成功率。