以蛛网膜囊肿为首发症状的神经皮肤黑色素沉着序列征1例

邓天勤，吴 波，谢建生，杨传忠，刘庆芝

南方医科大学附属深圳市妇幼保健院：1.生殖医学中心；2.皮肤科；3.中心实验室；4.新生儿科，5.生殖免疫综合科，广东深圳 518017

神经皮肤黑色素沉着序列征(NCM)是一种罕见的皮肤、软脑膜、蛛网膜黑色素细胞错构病，主要表现为外胚层的组织器官受累，中胚层、内胚层的组织也有不同程度受累[1]。该病在1861年首次被ROKITANSKY描述[2]，国内也有报道[3]，现将本院收治的1例报道如下。

1 临床资料

患儿，男，因“产前发现颅内占位性病变1个月余”收入院，胎龄41+1周，单胎。患儿父母非近亲婚配，妊娠前、妊娠时均未接触毒物及放射线。家族中无遗传病史、无黑色素瘤病史、无先天性巨大或多灶性黑色素痣病史。

查体：出生体质量3 200 g，Apgar评分1、5、10 min均评为10分，反应可，足月儿外貌，头部可见3块黑色素斑，最大约3 cm×3 cm。前囟平软，口唇红润，皮肤黄染，经皮测胆红素值(TCB)为130/150 μmol/L；右侧颈部下方及左侧耳上方分别可见一黑色素囊性包块，约2 cm×2 cm，全身散在黑色素斑，最大约3 cm×3 cm。无唇腭裂，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心律齐，心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝脾不大。四肢肌张力可，髋关节无脱位。脊柱无畸形，肛门通畅。见图1、2。

辅助检查：血常规示白细胞计数(WBC) 16.22×109/L，中性粒细胞绝对值(N%) 50.8%，淋巴细胞百分比(L% )37.6%，血红蛋白(Hb)浓度196 g/L，血小板总数(PLT) 311×109/L，红细胞计数(RBC) 5.53×1012/L，血生化示总胆红素(TBIL) 137.5 μmol/L，直接胆红素(DBIL) 4.0 μmol/L，总蛋白(TP) 50.2 g/L，清蛋白(ALB) 28.4 g/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT) 16 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 48 U/L，尿素(UREA) 0.74 mmol/L，肌酐(CR) 50 μmol/L，血钾(K) 3.85 mmol/L，血钠(Na) 133.6 mmol/L，肌酸激酶(CK) 1 419 U/L，乳酸脱氢酶(LDH) 448 U/L，血清肌酸激酶同工酶(CK-MB) 28 U/L。

头颅超声：左右侧脑室体部分别宽约0.8 cm(左侧)和0.8 cm(右侧)，脉络丛可见，脑室内无明显出血声像；脑中线居中，后颅窝池明显增大，其内可见一囊性占位病变，前后径约2.9 cm，左右径约6.3 cm，小脑受压向前移位，小脑横径约5.1 cm，面积约4.8 cm2；检查提示后颅窝池囊性占位病变，考虑蛛网膜囊肿，与产前超声检查比较大小无明显变化；双侧侧脑室增宽，与产前超声检查无明显变化。头颅磁共振成像(MRI)：(1)后颅窝巨大蛛网膜囊肿；(2)双侧脑室扩张；(3)双侧小脑半球、颞叶内侧可见T1加权成像(T1WI)高信号、T2加权成像(T2WI)低信号及脑干异常信号。见图3、4。

图1 下肢散在分布的黑色素痣或黑色素斑

图2 面部和腹部散在分布的黑色素痣或黑色素斑

图3 头颅MRI示后颅窝巨大蛛网膜囊肿(纵向)

图4 头颅MRI示双侧脑室等(横向)

治疗结果：住院期间曾发生惊厥，精神、食欲好。于出生后第3天自动出院，未门诊随访。

2 讨 论

NCM多为散发，病因未明，可能是由起源于神经嵴的早期成黑色素母细胞生长发育畸变引起(神经嵴最后发育为皮肤和软脑膜-蛛网膜)。该病无性别差异，是常染色体显性遗传病，有高度外显率，可达100%。据报道，NCM突变基因定位于1q13.2 NRAS基因[4]或BRAFV600E基因[5]。出生时即可出现巨大或多灶性皮肤黑色素痣，以及与之相关的脑膜或脑实质黑色素细胞增生。脑黑素瘤是儿童大面积皮肤黑变痣的常见表现，多见于前颞叶(杏仁核)、脑干、小脑和大脑皮层[6]。66%的患者皮肤可见直径大于20 cm的巨大黑色素痣，34%的患者皮肤存在多处散发的黑色素沉着，多呈斑片状、帽状或垫肩样分布，抑或呈“卫星灶状”[2]。多数患者在出生后2年内出现神经系统症状，包括癫痫发作、颅内压升高、颅内及脊髓压迫症状等，智力障碍可能始于1岁以前。因皮肤黑色素沉着的退行性变而导致的恶性黑色素瘤，其发病风险为2.5%～5.0%[7]。

本例患儿在孕32周产检超声检查发现后颅窝蛛网膜囊肿，并随着孕周增大，出生时右侧颈部下方及左侧耳上方可见黑色素囊性包块，全身散在黑色素斑，MRI发现颅内T1WI高信号、T2WI低信号，无家族遗传史，为散发病例，根据患者临床症状诊断为NCM。后颅窝蛛网膜囊肿，可能因黑色素细胞增生阻塞蛛网膜绒毛管腔而形成；双侧脑室扩张，可能因黑色素细胞增生、广泛浸润脑底部，导致脑脊液循环吸收障碍，或因黑色素细胞增生阻塞室间孔和导水管，导致脑脊液流通受阻，最终导致脑室扩大。虽患儿产前羊水染色体和微阵列检查未见异常，但不排除基因异常的可能。入院后，经本院多学科会诊，并建议必要时行高通量全基因组测序，寻找可能的致病基因；但目前常规基因检测，不一定能够检测出NRAS基因突变，故有可能导致该病有漏诊的风险。

脑MRI对脑内黑色素沉积比较敏感，为诊断NCM的首选检查方法。颅内黑色素瘤的MRI表现主要取决于黑色素颗粒或黑色素水平，以及是否发生肿瘤出血。黑色素颗粒所含有的自由基、未成对电子形成的金属螯合物及肿瘤出血形成的脱氧血红蛋白、高铁血红蛋白均具有顺磁性，可导致T1、T2弛豫时间缩短，T2弛豫时间缩短尤为明显，故MRI平扫表现为T1WI呈高信号、T2WI呈低信号，此为典型黑色素瘤的MRI表现，是区别于其他颅内肿瘤的主要特征，具有高度的特异性[8]。PGAVIANI等[9]研究表明，黑色素瘤黑色素的水平与T1WI信号呈正相关。ISIKLAR等[10]指出，当黑色素瘤中黑色素细胞大于10%时，才会出现黑色素顺磁性所致的典型黑色素瘤MRI特征。本例患者头颅MRI发现脑内呈现T1WI高信号、T2WI低信号病变，结合多灶性皮肤黑色素痣，故可诊为NCM。

据报道，NCM预后差，病死率高，所有患者均在4岁前因黑变病恶变死亡[11]。该病目前无特殊治疗方法，一般采用个体化治疗[12]，但MEK抑制剂正在临床试验评估，手术仍然是有症状患者选择的主要治疗方式，患者可通过脑室分流术等措施来降低颅内压[13]。