以学生为主体的教学模式联合形成性评价在诊断学教学中的应用

魏华，赵清，索智敏，王婧，狄贵娟，丁艳杰

(河南大学淮河医院 a.内镜室;b.风湿免疫科;c.消化内科，河南 开封 475000)

诊断学是临床医学生从基础医学过渡到临床医学的一门十分重要的必修课程，也是培养医学生临床思维能力的重要学科[1]。临床思维的培养在诊断学教学中的重要性已得到普遍共识。以学生为主体的教学模式能较好地调动学生学习的积极性和主动性，促进学生应用已掌握的理论知识和操作技能，分析解决问题，形成正确的临床思维习惯。形成性评价是指在教学活动中通过对学生知识技能及态度形成过程的跟踪评价与完善，让教师与学生明确教学过程中存在的问题和改进的方向，及时修改或调整活动计划，以期获得理想效果的一种教学评价方法[2]。本研究在以学生为主体的教学模式中引入形成性评价，观察是否能提高诊断学临床思维训练课程的教学效果，是否有益于医学生形成正确的临床思维。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1—6月在河南大学的140名临床医学专业三年级学生，按随机数表法分为对照组和观察组，各70例。对照组：男 38例，女32例；平均年龄(20.8±3.6)岁；授课前专业课程基础成绩为(66.3±20.6)分。观察组：男36例，女34例；平均年龄(21.0±3.4)岁；授课前专业课程基础成绩为(65.2±22.1)分。两组学生性别、年龄、授课前专业课程基础成绩比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。所有学生自愿参与本研究并签属知情同意书。

1.2 授课方法选择2位教学经验丰富及临床能力强的教师担任诊断学临床思维培训课程的指导老师。其中1名老师负责选择病例，在课前将病例相关资料发送给学生，并与学生进行课前沟通以及课后相关评价表的汇总。另1名具有高级职称的老师负责课堂的评价和点评。对照组接受常规的以学生为主体的教学模式。在5个月诊断学教学进程内安排4次临床思维培训课，教学模式以学生为主。每次教学过程为：首先老师根据已讲过的诊断学教学内容选择典型病例，要求该病例具备完整的病例资料，包括病史、查体、辅助检查及相关检查化验结果，并在课前2周把病例资料提前提供给学生，老师制定任务，任务包括以下内容。(1)根据所提供的病史总结出主诉。(2)找出所提供的现病史中的问题(针对某一症状的问诊是否完善)。(3)总结病历特点(用高度精炼的语言概括出患者的症状特点、体征及重要的辅助检查结果)。(4)你认为在病史采集、查体、辅助检查方面还有哪些需要完善的。(5)做出疾病的初步诊断，并说明主要依据。学生在课下根据所提供的资料进行分析，并自行进行资料检索，分组讨论后做出PPT课件。最后学生在课堂上进行分组汇报讨论，每组通过PPT课件进行汇报，每组派1人为代表发言，同组的其他人可进行补充，其他组的同学可以提问，最后教师进行点评和总结。观察组接受以学生为主体的教学模式联合形成性评价。每次教学过程要同时完成如下内容。(1)每组学生课前准备完毕后按自评表自评，自评内容包括 7个方面：能理解老师所布置的任务；小组分工合作良好；对查阅文献能力的提高；对综合分析问题能力的提高；对制作PPT能力的提高；促进语言表达能力的提高；本授课方式对临床思维培训的效果。(2)教师在课堂上根据学生进行分组汇报的情况应用制定好的形成性评价表给学生打分。评价包括8个方面：准备充分，发言精神饱满；PPT制作美观，思路清晰；与听众互动效果；讲解语言流畅，思路清晰；讲述重点突出，分析透彻；按课前要求项目完成了汇报；有清晰的临床诊断思维；讲解效果良好，同学听讲反映良好。课堂上1个小组汇报完毕，指导老师及时进行点评反馈。(3)课堂上各小组间学生也应用形成性评价表进行互评。(4)本次教学结束后学生在课下完成学习总结，并再次应用自评表进行自评。

1.3 教学效果评价

1.3.1理论课考试 安排在诊断学5个月的课程全部完成以后进行期末理论课考试，对两组采用相同的试卷进行闭卷考试，试卷结合教学大纲出题，题型分为名词解释、填空题、单选题、简答题、病例分析题。知识点分布情况如下：基本知识题占45%，理解分析题占20%，综合应用题占15%，病例分析题占20%。各题型由同1名老师统一阅卷，试卷满分为100分。

1.3.2实践操作考试 安排在诊断学结束后进行。实践操作考试总分为30分，共分为5部分。(1)体格检查(操作)：每位学生从体格检查题库中抽取体格检查试题，按题目要求进行体检操作，考核教师现场评分，满分10分。(2)病史采集(笔试)：采取书面考核，学生根据教师所给出的病史书写问诊要点，教师进行评分，满分10分。(3)大病历书写(笔试)：学生对标准化病人(standardized patients，SP)进行问诊及体格检查，书写大病历，教师进行评分，满分6分。(4)心电图(口试)：学生从心电图题库中抽取试题写出心电图诊断，满分3分。(5)阳性体征(口试)：学生从题库中抽取试题写出阳性体征，满分1分。各项考试由同1名老师统一监考打分。

1.3.3教学对能力培养的评价 采用问卷调查法由学生进行教学对能力培养的评价。问卷分为：基础知识的巩固、应用知识能力的提高、团队意识的增强、主动学习积极性的提高、临床思维能力的提高5个部分。

1.3.4教学质量调查 制作调查表，从教学方法、教学内容、课堂气氛、教学效果等方面进行调查，分数为0～100分。

2 结果

2.1 理论课考试成绩观察组理解记忆题、临床应用题、综合分析题3项得分及总分均高于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组临床医学生诊断学理论课考试成绩比较分)

注：与对照组比较，aP<0.05。

2.2 实践操作考试成绩观察组病史采集、大病历书写2项得分均高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组临床医学生实践操作考试成绩比较分)

注：与对照组比较，aP<0.05。

2.3 教学对能力培养的评价观察组在教学对基础知识巩固、应用知识能力提高、团队意识增强、主动学习积极性提高、临床思维能力提高方面评价占比均高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组临床医学生对教学对能力培养的评价比较[n(%)]

注：与对照组比较，aP<0.05。

2.4 教学质量观察组对教学方法、课堂气氛、教学效果的评分均高于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组临床医学生对教学质量评价比较分)

注：与对照组比较，aP<0.05。

3 讨论

诊断学是培养医学生临床思维能力的重要课程，临床思维和应用能力就是运用诊断学所学到的理论知识，对疾病的临床表现进行综合分析、逻辑推理、鉴别诊断、正确判断的能力[3]。掌握正确的诊断思维方法，并将其运用到临床诊断中，是临床医学生必须关注的重要内容，也是诊断学授课老师对学生能力培养的一个重点和难点。现已在诊断学理论课开展了临床思维训练课程，课程以学生为主体的教学模式和病案式教学方法为医学生提供了尽早接触临床实践的机会。以学生为主体的诊断学课堂教学是以小组为单位的教学形式，通过小组各成员间的互相协作、分析讨论，得出统一的正确的诊断，学生通过主动思考，大胆诊断，促使学生应用已掌握的理论知识和操作技能，分析解决问题，形成正确的临床思维习惯，从中得到了诊断疾病的成就感，可以提高学生分析解决问题的能力，并有效地培养医学生的团队协作精神和沟通能力[4]。但在教学过程中发现，由于河南大学临床医学专业实行大班制教学，每次上课有5个小班，学生人数达180～200人，每班虽然进行了分组，但每次上课全体学生的参与度和积极性相对较低，获益的往往是积极参与者和上台进行PPT展示的学生，台下同学对发言者倾听、思考、互动的参与度较低，未达到全体上课同学锻炼正确临床思维的预想效果。

形成性评价是通过多种评价手段对学生(主体)学习过程进行的评价[5]，是对学生日常学习过程中的表现、所取得的成绩以及所反映出的情感、态度、策略等方面的发展做出的评估，是基于对学生学习全过程的持续观察、记录、反思而做出的发展性评估。目的是让学生明确存在的问题和改进的方法，激励、帮助学生有效调控学习过程，使学生获得成就感，增强自信心，培养合作精神[6]。激发所有学生的学习潜能，培养主动学习的能力和习惯，将学生从被动接收评价的主体变为积极的主动评价者和参与者。

本研究结果显示，在以学生为主体的诊断学教学模式中联合形成性评价，更好地提高诊断学临床思维训练课程的教与学的效果。在诊断学理论考试中，观察组理解记忆题、临床应用题、综合分析题3项得分及总分均高于对照组。在实践操作考试中，观察组病史采集、大病历书写2项得分均高于对照组。在教学对能力培养的评价中，观察组在教学对基础知识巩固、应用知识能力提高、团队意识增强、主动学习积极性提高、临床思维能力提高方面评价占比均高于对照组。学生在查阅资料、编写PPT、课堂讲授、讨论、评价过程中培养了自主学习能力，也训练了问诊、病历书写的技能，促进临床医学生知识、能力、素质的全面发展。同时，观察组对教学方法、课堂气氛、教学效果的评分均高于对照组，学生在主动参与教学过程中提高了学习诊断学的兴趣，在完成各项学习任务时构建了自己的知识体系，并在形成性评价的循环改善过程中逐渐形成了正确的临床思维。

综上，在诊断学教学中，应用以学生为主体的教学模式联合形成性评价，可以充分调动学生学习诊断学的积极性和主动性，提高诊断学的教学质量，培养临床医学生正确的临床思维，并获得临床医学生的肯定和好评。