不同入路经椎间孔腰椎间融合术治疗单节段腰椎管狭窄症的临床效果比较

李伟三

(沈丘县人民医院 骨科，河南 周口 466300)

腰椎管狭窄症多发于40～50岁男性，指腰椎管径线缩短、脊髓和神经根受压引起的相应神经功能障碍。单节段腰椎管狭窄症主要表现为腰骶疼痛、双下肢麻木、间歇性跛行等，影响患者下肢运动功能。手术是治疗腰椎管狭窄症的重要方式，后正中入路经椎间孔腰椎间融合术可有效暴露神经根，彻底减压，对神经根损伤小，广泛用于腰椎管狭窄症的治疗，但会对椎旁肌造成严重损伤[1]。近年来，微创手术在骨科疾病治疗中的应用逐渐增多，Wiltse入路微创经椎间孔腰椎间融合术手术创伤小，不会对神经根造成较大损伤，有利于患者肢体功能恢复。本研究对比正中入路经椎间孔腰椎间融合术与Wiltse入路微创经椎间孔腰椎间融合术治疗单节段腰椎管狭窄症的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年7月至2018年2月沈丘县人民医院收治的82例单节段腰椎管狭窄症患者，按照手术入路分为后正中组和Wiltse组，每组41例。后正中组：男25例，女16例；年龄37～67岁，平均(51.95±6.33)岁；病程3～16个月，平均(9.54±3.02)个月。 Wiltse组：男24例，女17例；年龄36～68岁，平均(52.13±6.54)岁；病程2～16个月，平均(9.23±3.14)个月。两组患者性别、病程、年龄比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。患者自愿参与本研究并签署知情同意书。本研究经沈丘县人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 选取标准纳入标准：(1)存在下肢疼痛、间歇性跛行；(2)经腰部X线、CT、椎管造影检查确诊；(3)保守治疗无效。排除标准：(1)多节段腰椎管狭窄症；(2)凝血功能障碍；(3)骨质疏松；(4)腰椎间隙感染。

1.3 手术方法后正中组接受后正中入路经椎间孔腰椎间融合术：气管插管，全身麻醉，取俯卧位，腹部悬空，消毒铺巾；在腰椎后正中做7 cm切口，切开皮肤、皮下组织、胸腰筋膜，骨膜下剥离椎旁肌，暴露目标节段椎板至关节突、横突，定位椎弓根，放置双侧椎弓根螺钉；全椎板减压，切除病变关节突关节，暴露椎间孔、椎间盘，进行椎间孔减压，扩大椎管，去除骨化黄韧带，刮除椎间盘、软骨终板，暴露新鲜骨质；撑开椎间高度，植入自体骨粒，放置椎间融合器，加压，固定钉棒系统；用生理盐水冲洗切口，放置引流管，缝合切口。Wiltse组接受Wiltse入路微创经椎间孔腰椎间融合术：气管插管，全身麻醉，取俯卧位，腹部悬空，消毒铺巾；采用C臂机定位，棘突旁2.5 cm左右做双侧纵行切口，切开皮肤、皮下组织、胸腰筋膜，寻找多裂肌与最长肌间隙，钝性分离，暴露病变椎体、下位椎体关节突，定位椎弓根，放置双侧椎弓根螺钉；切除病变椎体下关节突与下位椎体上关节突，进行椎间孔减压，去除病变黄韧带；牵开神经根，刮除椎间盘、软骨终板，暴露新鲜骨质；撑开椎间高度，植入自体骨粒，放置椎间融合器，加压，固定钉棒系统；用生理盐水冲洗切口，放置引流管，缝合切口。两组均于术后1～2 d拔除引流管，采用抗生素预防感染，根据恢复情况进行功能锻炼。

1.4 观察指标(1)手术相关指标：手术出血量、手术时间、引流量及下地活动时间。(2)疼痛程度和腰椎功能：分别采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)问卷表评估患者术前及术后6、12个月疼痛程度和腰椎功能[2-3]，VAS总分10分，评分越低，疼痛越轻微，ODI问卷表总分50分，评分越低，功能障碍越轻微。

2 结果

2.1 手术相关指标Wiltse组手术出血量、引流量均较后正中组少，下地活动时间较后正中组短，差异有统计学意义(均P<0.001)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较

2.2 疼痛程度和腰椎功能术前，两组VAS评分和ODI评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；术后6、12个月，两组VAS评分、ODI评分均较术前降低，且Wiltse组VAS评分、ODI评分均较后正中组低，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后VAS评分和ODI评分比较分)

注：随访12个月Wiltse组脱落2例，后正中组脱落1例；与同组术前比较，aP<0.05；与后正中组术后同时间比较，bP<0.05；VAS—视觉模拟量表；ODI—Oswestry功能障碍指数。

3 讨论

腰椎管狭窄症起病隐匿，病因复杂，可为先天性腰椎管狭窄，也可由脊柱外伤、退行性病变等引起，多为退行性椎管狭窄症。后正中入路经椎间孔腰椎间融合术是治疗单节段腰椎管狭窄症的重要术式，容易暴露神经根，彻底减轻神经根管压力，减轻对神经根的牵拉，避免神经根损伤，但手术切口大，需剥离椎旁肌，椎旁肌受损严重，术后恢复较慢。Wiltse入路微创经椎间孔腰椎间融合术是一种微创术式，出血少，利用多裂肌与最长肌间隙入路，易到达横突与关节突关节，便于放置椎弓根螺钉，且无需广泛剥离椎旁肌，对椎旁肌损伤小，保留后柱复合体完整性[4-5]。此外，Wiltse入路对腰神经后支损伤小，避免骶棘肌失神经支配。徐彬等[5]研究发现，Wiltse入路微创经椎间孔腰椎间融合术治疗腰椎滑脱症，手术创伤小，效果显著，术后恢复快。本研究结果显示，Wiltse组手术出血量、引流量均少于后正中组，下地活动时间短于后正中组，提示与后正中入路经椎间孔腰椎间融合术相比，Wiltse入路微创经椎间孔腰椎间融合术治疗单节段腰椎管狭窄症，手术出血、引流少，下地活动时间短，有利于患者术后恢复。本研究结果还显示，术后6、12个月Wiltse组VAS评分和ODI评分均低于后正中组，说明与后正中入路经椎间孔腰椎间融合术相比，Wiltse入路微创经椎间孔腰椎间融合术治疗单节段腰椎管狭窄症可减轻患者术后疼痛，改善腰椎功能。但肥胖者腰背部肌肉发达，需谨慎选择Wiltse入路微创经椎间孔腰椎间融合术。

综上所述，与后正中入路经椎间孔腰椎间融合术相比，Wiltse入路微创经椎间孔腰椎间融合术治疗单节段腰椎管狭窄症创伤小，功能恢复快，可减轻患者术后疼痛，改善腰椎功能，有利于术后恢复。