腰椎三维磁共振重建技术在经皮侧路椎间孔内窥镜手术中的应用

李飞

南阳市中心医院 影像科(南阳,473000)

0 引言

腰椎间盘突出症是骨科的常见病，多数患者经保守治疗后病情缓解，但是部分患者保守治疗无效，需接受外科手术治疗[1]。随着脊柱微创医学的发展，微创技术逐渐成为腰椎间盘突出症手术治疗的主要方法，经皮侧路椎间孔内窥镜下髓核摘除术(PETD)就是目前备受关注和欢迎的脊柱外科微创术式之一[2-3]，伴随着脊柱内镜系统的不断更新，PETD术的适应症也逐渐扩大，从处理早期的椎间盘突出症到治疗骨性椎管狭窄、椎间隙感染等复杂病例。在手术操作中，精准的穿刺能减轻患者的疼痛感，缩短手术时间，提高手术成功率。我科在术前对患者进行腰椎三维磁共振重建扫描，进行椎间盘三维定位，确保穿刺的准确性，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月-2018年3月收治的行经皮侧路椎间孔内窥镜手术治疗患者100例，手术指征均为腰椎间盘突出症，接受经皮侧路椎间孔内窥镜下髓核摘除术治疗。随机分两组：对照组50例，男29例，女21例，年龄54～77岁，平均(64.1±6.6)岁；病变节段：L3～414例，L4～528例，L5～S18例。观察组50例，男31例，女19例，年龄51～78岁，平均(64.4±6.7)岁；病变节段：L3～411例，L4～530例，L5～S19例。对比两组的一般资料差异无统计学意义，P>0.05。

1.2 方法

对照组患者术前接受腰椎MR平扫：选用3.0T的MR扫描仪，使用SPINE相控阵线圈，患者取俯卧位，对患者进行腰椎常规MR平扫，包括矢状位T1WI、T2WI和横轴位T2WI扫描，确定腰椎间盘突出的部位、程度等，设计穿刺点、路径。观察组患者术前接受腰椎磁共振三维重建扫描：在扫描后使用正中矢状面图像、横断面图像定位，进行冠状面Hasttes TⅡ序列扫描，然后再将获得的图像经过工作站进行三维MIP重建，根据重建图像判断神经根被抬起情况，判断神经根部位、椎间盘突出位置与神经根、硬脊膜的位置关系，设计穿刺位置、路径。

1.3 观察指标

(1)围手术期指标：置管时间、镜下操作时间。(2)VAS评分：术前、术后1 d、术后3个月应用VAS法让患者自述腰椎的疼痛感。(3)JOA评分：术前、术后1 d、术后3个月使用JOA量表(29分表)评估患者的腰椎功能。

1.4 统计学方法

使用SPSS 18.0软件处理数据资料，计量数据对比采用t检验，P<0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的围手术期指标

观察组患者的置管时间和镜下操作时间均明显短于对照组患者，P<0.05。

表1 围手术期指标对比Tab.1 Comparison of perioperative indexes

2.2 两组的VAS评分

两组的腰椎疼痛评分比较，术前和术后1 d对比差异均不明显，P>0.05；术后3个月，观察组患者的VAS评分明显低于对照组，P<0.05。

表2 两组的VAS评分比较Tab.2 Comparison of VAS scores between two groups

2.3 两组的JOA评分

术前、术后1d、术后3个月的JOA评分比较两组之间均无明显差异，P>0.05。

表3 两组的JOA评分比较Tab.3 Comparison of JOA scores between two groups

3 讨论

经皮侧路椎间孔内窥镜下髓核摘除术是在局麻下经腰椎侧后方穿刺入路的一种微创术式，具有手术创伤小、解剖结构破坏小、术后恢复快等优点[4]。但是该术式的学习曲线陡峭，对术者的要求较高，需有丰富的开放手术经验，具有良好的三维想象力。随着医学技术的发展，不少学者认为靶向穿刺是保证手术成功的关键之一，准确的穿刺不但能缩短手术时间，还能避免在显示器上看到蓝染的椎间盘但器械无法拿到的情况。通过术前的影像学检查测量穿刺点、路径，了解椎间盘的立体空间结构，模拟工作套管，设计个性化的穿刺路径，精准计算皮肤穿刺点、穿刺角度等，指导手术穿刺操作，有利于促进该术式的推广。

在手术操作中，椎间孔内窥镜需经过狭窄的椎间孔区，有时需磨除部分关节突，进行椎间孔成形术方能置入工作套管，导致内窥镜视野进行调整的范围有限。若术前设计的穿刺路径不合理或是术中穿刺位置不当，可能导致视野盲区椎间盘组织清除的不彻底，无法彻底清除神经根压迫，导致部分神经根性症状残留，影响手术效果[5]。传统的靶向穿刺工具、计算机导航系统操作复杂，而腰椎三维MR重建在术前规划设计应用中具有方便、快捷、成本低等优点。在椎间孔内窥镜下髓核摘除术的术前靶向穿刺设计中，术前进行腰椎三维磁共振重建扫描，清晰地观察到神经根被抬起情况，椎间盘突出部位以及与神经根、硬脊膜的位置关系，让术者准确评估患者的病情[6]。明确神经根位置后，使得术中探查更为清晰，例如术前发现椎间盘突出的最高点位于神经根下方和外侧，术中可以利用神经探子旋转，使突出的椎间盘更易取出[7-8]。本研究结果显示：观察组患者的置管时间和镜下操作时间均短于对照组，说明腰椎三维磁共振重建技术的应用有助于术者对患者病变节段有更加清晰的三维空间认识，并且术前根据影像学资料模拟穿刺置管，计算皮肤穿刺点、穿刺路径，保证术中快速穿刺置管、进行镜下操作。术前腰椎三维MR重建可以清晰观察髓核的形态特点，术中观察取出髓核的形态，从而判断是否有髓核残留情况，既缩短手术时间，又保证手术的彻底性，避免二次手术。本研究结果显示：术后3个月，观察组的VAS评分明显低于对照组，但术前、术后1 d、术后3个月两组的JOA评分差异不明显，P>0.05；说明腰椎三维磁共振重建与腰椎MR平扫下的经皮侧路椎间孔内窥镜手术均能达到满意的手术效果，但是前者更有利于减轻手术对患者造成的创伤，减轻术后疼痛感，促进术后康复。腰椎MR平扫只能提供二维图像，其需要术者发挥想象力定位椎间盘突出与神经根的关系，增加了定位的难度和穿刺路径设计不合理风险，术中操作中可能因穿刺点、穿刺路径设计不合理需要反复调整方向，需进行X线透视调整穿刺路径，不仅增加手术时间，也增加不必要的X线透视方向，增加了医源性损害[9-10]。

综上，经皮侧路椎间孔内窥镜手术中应用腰椎三维磁共振重建技术设计穿刺点、穿刺路径，为术者提供全面的病变信息，设计科学合理的手术方案，保证手术成功，且腰椎三维磁共振重建操作简单、安全性高，值得推广[11-12]。