通阳宽胸方联合PCI治疗急性心肌梗死疗效及对患者血管内皮功能的影响*

蒋守涛，吴永刚，叶少强，聂鹏飞，李幸洲，吴国宝

广州市中西医结合医院心内科(广州 510800)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)是由于冠状动脉持续性缺血缺氧引起的心肌坏死病症，具有发病急、病情变化快、致死率高等特点[1-2]。近年来由于人们生活方式的改变，AMI发病人群有年轻化的趋势，严重威胁人们的身心健康[3]。及时采取有效的治疗能够降低病死率，提高病人的预后。AMI治疗方法较多，经皮冠状动脉介入技术(PCI)的应用极大的降低了AMI患者的死亡率[4]。中医辨型将AMI纳入 “胸痹”的范畴，《素问·调经论》中记载“寒气积于胸中，不泻则气去，寒邪留则自凝泣，凝则不通”。通阳宽胸方具有调整阴阳、益气活血的功效，能够改善冠脉微循环[5]。本研究探讨通阳宽胸方联合PCI治疗AMI患者的效果及对血管内皮功能的影响，旨在为临床治疗提供参考。

资料与方法

1 一般资料 选取2018年6月至2019年9月在本院接受治疗的急性心肌梗死患者80例作为研究对象，按照随机编号法分为对照组和观察组，每组40例。对照组男27例，女13例；年龄32～82岁，平均年龄(63.93±4.72)岁；从发病到入院时间0.3～11 h，平均病程(5.67±1.25)h；合并高血压15例，糖尿病13例，高血脂12例，心功能Killip分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级12例，Ⅲ级13例，Ⅳ级7例。观察组男26例，女14例；年龄30～81岁，平均年龄(63.87±4.58)岁；从发病到入院时间0.2～12 h，平均病程(5.62±2.31)h；合并高血压16例，糖尿病14例，高血脂10例；心功能Killip分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级11例，Ⅲ级13例，Ⅳ级7例。两组一般资料比较，差异不具有统计学意义(P>0.05)。

病例纳入标准：①西医诊断标准符合《内科学》急性心肌梗死的诊断标准[6]，中医诊断标准符合《中医心病诊断疗效标准与用药规范》中痰浊血瘀型胸痹的诊断[7]；②无精神障碍，可以正常沟通；③近期未服用过相似药物或与本药物相拮抗药物；④患者入院时间不超过12 h；⑤知情且自愿接受治疗。排除标准：①依从性较差；②不能完成完整治疗周期；③感染性心内膜炎；④合并心、肝、肾等器质性疾病。

2 治疗方法

2.1 对照组：给予PCI治疗，在患者的桡动脉或股动脉处进行冠脉造影，便于导管的插入，术中给予普通肝素进行抗凝。将指引导管与冠脉开口处相连，将钢丝沿导管送至梗死血管闭塞部位的远端，随后将抽吸导管(型号:Thrombuster Ⅱ)沿指引导丝送至闭塞部位，注射器与抽吸导管相连接，血栓吸尽后，扩张球囊置入支架。术后给予Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(盐酸替罗非班氯化钠注射液，国药准字H20041165，药品规格：100 ml:5 mg:0.9 g/盒)持续静脉滴注24 h，同时给予常规西药治疗， 拜阿司匹林肠溶片(国药准字J20130078，规格100 mg×30s)1片 /次，1次/d；硫酸氢氯吡格雷片(国药准字J20180029，规格75 mg×7 s)1片/次，1次/d；阿托伐他汀钙片(国药准字H20133127，规格10 mg×7 s)2 片/次， 1次/d，疗程12个月。

2.2 观察组：给予通阳宽胸方联合经皮冠状动脉介入术(Peripheral component interconnect，PCI)治疗，患者PCI术后基本治疗与对照组相同，给予通阳宽胸方(炒瓜蒌皮、薤白、半夏)加减治疗，组方：丹参、茯神、金银花各20 g，炒瓜蒌皮、延胡索、半夏、三七、炒山楂、紫苏各15 g，薤白、桃仁、制香附各10 g。加水煎服，早、晚温服1次。

3 观察指标 ①中医症候积分：包括胸闷乏力、心悸气短、吐痰涎、头重如裹、眩晕，评分0～3分，分数越高症状越严重。②疗效评估：依据《中医心病诊断疗效标准与用药规范》[7]进行评价。显效：治疗后症状体征显著改善，症状体征改善率大于70%；有效：治疗后患者的改善体征改善率在70%～30%之间；无效：治疗后症状改善率<30%。治疗后症状体征改善百分率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前总分×100%，总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。③血管内皮功能：比较治疗前后患者血浆一氧化氮(NO)、超氧化物歧化酶(SOD)、血栓素(TXB2)、内皮素(ET)含量。④血清炎性因子水平：检测患者治疗前、治疗3个月后N端前脑钠肽(NT-pro BNP)、白细胞介素-10(IL-10)、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)水平，IL-10使用酶联免疫吸附法测定，hs-CRP使用微粒子增强投射免疫法测，NT-pro BNP使用荧光免疫层析法测定。⑤近期预后：患者行PCI手术后6个月进行电话随访或家庭访问，统计近期不良心血管事件的发生情况。

结 果

1 两组患者治疗前后中医症候积分比较 治疗前两组患者的中医症候积分比较差异无统计意义(P>0.05)；治疗后观察组胸闷乏力、心悸气短、吐痰涎、头重如裹、眩晕等中医症候积分明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后中医症候积分比较(分)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，■P<0.05

2 两组患者治疗效果比较 观察组治疗有效率为95.00%显著高于对照组77.50%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

3 两组患者治疗前后血管内皮功能变化 治疗前两组患者的NO、SOD、TXB2、ET水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后NO、SOD水平升高，TXB2、ET水平降低，观察组NO、SOD水平显著高于对照组，TXB2、ET水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者治疗效果比较[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

表3 两组患者治疗前后内皮功能变化比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，■P<0.05

4 两组患者治疗前后炎性因子水平比较 两组治疗前NT-pro BNP、IL-10、hs-CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后上述指标显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后炎性因子水平比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，■P<0.05

5 两组患者近期心血管事件的发生情况比较 患者出院6个月后随访，观察组血管再狭窄2例，恶性心律失常2例，血管重建3例；对照组血管再狭窄5例，恶性心律失常6例，血管重建4例，观察组近期不良心血管事件发生率17.50%显著低于对照组37.50%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

急性心肌梗死是心内科常见疾病，常发生于中老年人群，具有致死率高、预后差等特点[8]。PCI治疗效果较好，但易发生术后再狭窄、心律失常等不良心血管事件，目前西医治疗无特效药，且毒副作用较大[9]。中医辨证论治认为其病因是痰瘀互结所致，通阳宽胸方根据《金匮要略》中瓜蒌薤白半夏汤加减配制而成，主治胸痹心痛[10]。

研究发现治疗前两组患者的中医症候积分比较无明显差异，治疗后观察组胸闷乏力、心悸气短、吐痰涎、头重如裹、眩晕等中医症候积分明显低于对照组，观察组治疗有效率为95.00%显著高于对照组77.50%。中医分型认为急性心肌梗死是由于胸阳不振或心气不足，复因寒邪侵袭，阻碍胸阳，心脉痹阻，以致胸痹心痛发作，因此宽胸散结、温阳散寒、化瘀祛痰是治疗的关键[11]。通阳宽胸方组方：丹参、茯神、金银花、炒瓜蒌皮、延胡索、半夏、三七、炒山楂、紫苏、薤白、桃仁、制香附。丹参、薤白、半夏具有理气宽胸、通阳散结、活血祛瘀之功效，是治疗急性心肌梗死的要药，炒瓜蒌皮具有清肺化痰，利气宽胸散结之功效，三七、延胡索、桃仁具有活血化瘀、消肿定痛功效，金银花具有清热解毒功效，茯神具有健脾宁心、祛痰渗湿功效，炒山楂、紫苏、具有健脾开胃、活血化痰之功效，多种中药材合用，共奏理气宽胸、燥湿化痰、凉血散结之功效，患者症状体征改善更快，治疗效果更好[12]。治疗前两组患者的一氧化氮(NO)、超氧化物歧化酶(SOD)、血栓素(TXB2)、内皮素(ET)水平无明显差异，治疗后NO、SOD水平升高，TXB2、ET水平降低，观察组NO、SOD水平显著高于对照组，TXB2、ET水平显著低于对照组。NO是血管舒张因子，反应冠状病的严重程度，ET是缩血管因子，血浆TXB2是内皮损伤的指标，SOD反应机体自由氧的清除能力[13]。中医认为血管内皮损伤是血瘀证的病理表现，血管内皮损伤引发微循环障碍、血小板聚集、黏附与血瘀证形成紧密相关[14]。通阳宽胸方中丹参提取物丹参酮可以改善血液循环，加快血液流动，具有保护内皮细胞的功能，薤白醇提取物能使血小板腺苷酸环化酶活性增强，能抑制血小板合成TXA2，抑制血小板聚集，有良好的防治血栓性血管疾病的功效。两组治疗前N端前脑钠肽(NT-proBNP)、白细胞介素-10(IL-10)、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)水平比较无统计学差异，治疗后上述指标显著低于对照组。分析可能的原因是丹参中的丹参酮具有抗菌、消炎的作用，还含有维生素、丹参素、塬儿茶醛可以提高机体免疫力；薤白提取物中多种醇类化合物、抗氧化、抗菌作用；半夏提取物中的生物碱、有机酸、挥发油等成分具有抗炎作用可增强机体免疫力[15-16]。观察组近期不良心血管事件发生率17.50%显著低于对照组37.50%。提示通阳宽胸方为多种纯中药制剂，对症下药、标本兼治，有利于心肌梗死患者术后康复，药物副作用低。

综上所述，通阳宽胸方联合PCI治疗急性心肌梗死能够改善术后微循环，保护血管内皮细胞，降低炎性反应，有助于临床症状改善，患者恢复更快，预后更好。