颈动脉支架植入术对症状性颈动脉狭窄患者血清炎症因子及认知功能影响的临床研究*

孟军鹏，孟 林

陕西省第四人民医院神经内科(西安 710043)

随着我国人们生活方式和饮食习惯的改变，颈动脉粥样硬化的检出率明显增加，其所引起的动脉狭窄能够明显增加患者脑缺血的发生风险，进而导致脑卒中等疾病的发生，严重影响患者的生存质量。颈动脉狭窄与脑卒中的相关性目前已得到广泛认可，约20%～60%的缺血性脑卒中是由颈动脉狭窄引发[1]。研究发现，相对于无症状性颈动脉狭窄，症状性颈动脉狭窄患者发生脑卒中的风险明显增加[2]。目前对症状性颈动脉狭窄患者的手术方法主要包括颈动脉内膜剥脱术(Carotid endarterectomy，CEA)和颈动脉支架植入术(Carotid artery stenting，CAS)，其中CEA为治疗症状性颈动脉狭窄的经典术式，其治疗有效率高，安全性好，患者可通过CEA明显获益。CAS为在颈动脉狭窄处释放支架的微创介入疗法，有研究发现，与CEA相比，CAS能够明显降低患者中风和脑梗死发生的风险，且随着医疗技术的发展，CAS中脑保护装置的应用明显增加了手术的安全性[3]。本研究纳入症状性颈动脉狭窄患者96例，对CEA和CAS的治疗效果及对患者炎症因子水平以及认知功能的影响进行了分析，以期为临床应用提供参考。

资料与方法

1 一般资料 纳入2016年1月到2019年6月我院收治的症状性颈动脉狭窄患者96例，按照手术方法的不同分为CEA组和CAS组，各48例。其中CEA组男31例，女17例，年龄49～73岁，平均(61.29±4.56)岁，合并高血脂15例，高血压19例，糖尿病14例，颈动脉狭窄程度50% ～70% 14例，70%～90%25例，90%及以上9例。CAS组男33例，女15例，年龄48～74岁，平均(60.86±4.39)岁，合并高血脂16例，高血压17例，糖尿病15例，颈动脉狭窄程度50%～70% 16例，70%～90% 27例，90%及以上5例。两组在年龄、性别、基础疾病以及颈动脉狭窄程度等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经本院医学伦理委员会审核后进行。病例纳入标准：①经影像学和临床诊断，患者均符合症状性颈动脉狭窄的诊断标准[4]，狭窄程度>50%；②可耐受手术；③接受随访；④患者及家属均对本研究知情同意。排除标准：①年龄>80岁；②颈动脉闭塞、肝肾肺等脏器功能不全、造影剂过敏；③严重心功能不全；④近期发生脑出血、脑梗死等疾病；⑤血液系统疾病；⑥近期外科手术史；⑦治疗前具有认知功能障碍；⑧不耐受麻醉；⑨临床资料不全。

2 治疗方法 两组患者术前均进行降压、控制血糖等常规治疗。其中CEA组采用颈动脉内膜剥脱术进行治疗，全身麻醉后，对患者开展经颅多普勒监测。于患者胸锁突肌前缘位置处作一切口，将患者颈总动脉、内外动脉等血管进行阻断。根据患者颈动脉狭窄位置，将动脉血管远端打开，随后使用内膜剥离器将动脉血管内膜及斑块进行剥离，直至血管内径得到有效恢复，血管内壁光滑。对血管进行冲洗后，将切口进行缝合，随后将颈部动脉血管按照顺序打开，经颅多普勒监测血供恢复情况。CAS组采用CAS进行治疗，使患者在手术进行前每日服用氯吡格雷75 mg和拜阿司匹林300 mg，连续3～5 d。手术时，使患者取平卧位，对进行局麻后，行股动脉穿刺置入动脉鞘，探查狭窄血管的位置、狭窄程度等，并将脑保护滤器置于动脉狭窄的远端。随后使导管经导丝进入狭窄血管，释放支架于血管狭窄远端，对于狭窄程度>70%的患者，行球囊扩张后置入支架。行造影术确认支架位置和血管狭窄改善情况。术后使患者每日继续服用氯吡格雷75 mg和拜阿司匹林100 mg，连续6个月。

3 观察指标 ①手术效果：记录两组的手术结果，比较两组患者治疗后切口血肿、神经损伤、感染等不良反应的发生率。对两组患者进行为期6个月的随访，比较脑卒中、再狭窄、短暂性脑缺血等不良事件的发生率。②血清炎症因子：比较两组患者治疗前后的血清炎症因子水平变化，包括肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)，高敏C反应蛋白(High sensitive C-reaction protein,hs-CRP)和白介素-6(Interleukin-6，IL-6)，均使用ELISA法进行测定，试剂盒购买自泉州市九邦生物科技有限公司。③认知功能：使用简易智力状态量表(MMSE)对两组患者治疗前，治疗后1周，治疗后3个月，治疗后6个月的认知功能进行比较，MMSE满分30分，分值增加，认知功能改善程度越好。

结 果

1 两组的手术效果比较 CEA组48例患者术中动脉阻断时间26～39 min，平均(32.17±4.52)min。所有患者颈动脉狭窄均得到成功再通，成功率100%，其中1例患者在术后由于发生急性心力衰竭、心律失常，抢救无效死亡，病死率2.08%。术后5例(10.42%)患者出现切口血肿，3例(6.25%)出现神经损伤，不良反应发生率16.67%(8/48)，患者经对症治疗后明显好转。对患者术后进行为期6个月的随访，2例(4.17%)患者发生再狭窄，狭窄率均<50%，1例(2.08%)患者发生脑卒中。CAS组48例患者颈动脉狭窄均得到成功再通，成功率100%，无病死病例。术后2例(4.17%)患者出现切口血肿， 3例(6.25%)发生高灌注综合征，不良反应发生率10.42%(5/48)，均经对症治疗后明显好转。48例患者均应用了脑保护装置，21例(43.75%)成功捕获血栓。对患者术后进行为期6个月的随访，3例(6.25%)患者发生再狭窄，狭窄率均<50%，1例(2.08%)患者发生脑卒中。两组围术期不良反应发生率、病死率、术后随访结果等比较，差异均无统计意义(P>0.05)。

2 两组治疗前后的血清炎症因子水平比较 治疗前，两组TNF-α、IL-6和hs-CRP水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，CAS组和CEA组TNF-α、IL-6和hs-CRP水平均明显增高(P<0.05)，其中CAS组TNF-α、IL-6和hs-CRP水平均明显低于CEA组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后的血清炎症因子水平比较

注：与治疗前相比，*P<0.05；与CEA组相比，△P<0.05

3 两组治疗前后的认知功能比较 治疗前，两组的MMSE评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后不同时间，与治疗前相比，两组MMSE评分均明显增加(P<0.05)，其中CAS组和CEA组治疗后不同时间的MMSE评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后的认知功能比较(分)

注：与治疗前相比，*P<0.05；与治疗后1周相比，△P<0.05；与治疗后3个月相比，▲P<0.05

讨 论

症状性颈动脉狭窄患者常表现为肢体无力、头晕、短暂性脑缺血、视力障碍等症状，研究显示，其发生脑卒中的风险明显高于非症状性颈动脉狭窄患者[5]。随着颈动脉狭窄严重程度的增加，患者脑卒中的发生率明显上升，通过对颈动脉狭窄进行积极的治疗，能够明显降低不良脑血管事件的发生风险[6]。CEA和CAS均为治疗症状性颈动脉狭窄的常用手术方法，研究发现，二者均能够有效改善颈动脉狭窄程度，明显降低脑卒中的发生风险[7]。其中CEA为治疗颈动脉狭窄的经典术式，主要是通过将颈动脉狭窄处内膜剥离，并切除，使血流恢复畅通。CEA手术方法较为成熟，疗效确切，然而该手术的学习曲线长，对术者操作技术要求较高，且术中产生的创伤较大，需要阻断血流后进行内膜剥脱，高龄患者往往对于CEA的耐受程度较低，禁忌证较为广泛[8]。

随着支架技术的进一步发展，CAS的手术成功率得到有效的提高，特别是近年来脑保护装置在CAS中的推广和应用，明显降低了神经损害的发生风险，使得手术安全性得到进一步的提升[9]。研究发现，CAS对患者产生的创伤小，局麻下即可完成手术操作，且患者术后恢复所需时间短，术中无需阻断机体血供，对颅内神经的损伤小，具有较高的安全性[10]。CAS的适应证相较于CEA来说，更为广泛，特别是可适用于血管条件较差或高位颈动脉狭窄等的患者中[11]。然而也有研究认为，CAS术后复发率较高，且可能会出现支架移位、断裂、支架内再狭窄等不良并发症的发生，关于CAS的远期治疗效果尚有待进一步的研究[12]。本研究发现，CEA和CAS治疗后，患者颈动脉狭窄率得到有效改善，围术期并发症发生率均较低，且术后6个月再狭窄和脑卒中发生率均较低，提示二者的疗效和安全性相当，均能较好的预防脑卒中的发生。

动脉粥样硬化形成的过程中，炎症因子水平增加能够加重血管内皮功能障碍，促使动脉粥样硬化斑块的形成[13]。本研究发现，治疗后，两组炎症因子水平均有所提升，其中CAS组患者炎症因子水平明显低于CEA组，表明CAS和CEA均能引起机体炎症反应的发生，而CEA组影响更为明显，这可能是由于与CAS相比，CEA中使用的全身麻醉，且切口较大，更易在术后引起机体的应激反应，进而使炎症因子水平增加更为明显[14]。颈动脉狭窄与患者认知功能障碍具有一定的相关性，这可能是由于颈动脉狭窄可使机体脑灌注不足，并导致轻微或者无症状的脑栓塞以及脑白质发生病变，进而使患者神经元损伤，认知功能受损[15]。本研究发现，CEA和CAS对症状性颈动脉狭窄进行治疗后，均能够明显改善患者的MMSE评分，这可能是由于治疗后，患者脑灌注不足得到有效改善，使脑部血供得到有效恢复，进而促使了患者认知功能的提高。

综上所述，CEA和CAS治疗证状性颈动脉狭窄的疗效和安全性相当，均能有效改善术后患者的认知功能。然而CAS属于微创手术，操作简单，适应症广泛，且治疗后与CEA相比，对机体炎症反应影响更小。