两种术式治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较

季 斌，徐明民，王晓春，杨东方，吴可沁，赵增斌，冯祁军，刘师良

股骨转子间骨折中90%的患者为60岁以上的老年人。老年患者往往合并基础疾病多，临床治疗难度大，致残、致死率高。相比以往的非手术治疗，手术治疗患者能早期下地，减少骨折并发症，缩短康复时间，因此在能耐受手术的情况下对患者早期手术已成为共识[1]。老年股骨转子间骨折的患者大多合并骨质疏松，髓内固定系统因手术出血少、内固定固定可靠、患者可早期下地、骨折愈合率高等优点，已成为治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折的主流手术方式。特别是联合加压交锁髓内钉系统(InterTAN)及股骨近端防旋髓内钉(PFNA)两种手术方式已在临床上应用广泛[2]。2016年1月～2018年1月，我科采用InterTAN及PFNA治疗47例老年股骨转子间骨折患者，本研究比较两种髓内固定系统的临床疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组47例，按照内固定方式不同将患者分为InterTAN组(22例)与PFNA组(25例)。两组患者的性别、年龄、损伤侧别、骨折Jensen-Evans分型、骨密度、合并内科疾病以及受伤至手术时间等术前一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究已获得本院伦理委员会的批准，患者均签署知情同意书。两组患者均由同一课题组高级职称医师主刀，保证手术的同质性。

1.2 术前准备患者入院后应用快速康复外科理念指导，积极完善检查，相关科室会诊控制合并症，并行预防血栓、抗骨质疏松、超前镇痛治疗，术前积极防治骨折并发症，在排除手术禁忌证后尽早手术。术前30 min给予头孢呋辛钠针剂1.5 g静滴。

1.3 手术方法全身麻醉、腰麻或硬膜外麻醉。患者仰卧位。患肢轻度内收内旋，利用牵引床试行闭合复位。如复位不满意，可有限切开后利用点式复位钳或钛缆环扎复位固定。C臂机透视确认骨折复位满意。根据术前设计方案，规范操作分别置入InterTAN或PFNA髓内固定系统。大量生理盐水冲洗切口后缝合，不放置引流管。

1.4 术后处理采用多模式镇痛，术后24 h停用抗生素。患者在康复医师指导下积极功能锻炼，早期离床活动，同时继续行抗骨质疏松以及内科基础疾病治疗。术后门诊随访，检查关节功能及摄髋关节X线片复查，测量内固定系统数据。

1.5观察指标与疗效评价① 术中出血量，切口总长度，手术时间，尖顶距(TAD)。② 术后并发症。③ 术后24 h疼痛 VAS评分，下地活动时间，开始负重时间，去拐时间，骨折愈合时间，术后1年Harris评分。

2 结果

患者均获得随访，时间12～18(15.82±3.21)个月。

2.1两组手术指标比较见表2。术中出血量及手术时间InterTAN组多(长)于PFNA组，差异均有统计学意义(P<0.05)。而切口总长度、TAD两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组术后并发症比较① 早期并发症方面，InterTAN组:切口感染1例，血肿2例，肺栓塞1例，下肢深静脉血栓(DVT)7例，肺部感染3例，泌尿系感染3例；PFNA组:切口感染1例，血肿1例，肺栓塞1例，DVT 8例，肺部感染4例，泌尿系感染2例。两组早期并发症发生率比较差异均无统计学意义(χ2=0.503，P=0.478)。② 内固定相关并发症方面，InterTAN组未出现；PFNA组术后1年内出现5例，其中螺钉切割2例、松动2例、内固定断裂1例，术后均未行二次手术去除内固定装置。两组内固定相关并发症发生率比较差异有统计学意义(χ2=4.924，P=0.026)。

表1 两组术前一般资料比较

表2 两组手术指标比较

2.3 两组术后观察指标比较见表3。术后24 h VAS评分、开始下地活动时间以及术后1年髋关节Harris评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。开始负重时间、去拐时间、骨折愈合时间InterTAN组短于PFNA组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组典型病例见图1、2。

3 讨论

3.1 两种术式的优、缺点比较InterTAN的主钉采用外翻4°的设计，降低了对股骨外侧壁的压力，在生物力学上具有更好的稳定性[3]。联合加压交锁螺钉的设计，通过下方加压钉的加压效应，不但能有效预防头钉的退钉，又能增加其稳定性及牢固度，其承受重量可达到人体体重的3.5倍[4]。同时又较普通双钉系统减少了对骨质的破坏。因此InterTAN在设计上较PFNA有更好的骨折断端加压作用及生物力学稳定性，从而能缩短骨折愈合时间。但由于操作较为复杂，损伤较PFNA稍大，故手术时间略长，出血更多。而PFNA的主钉采用外翻6°的设计，更加有利于从股骨大转子的顶点置入。十字螺旋刀片在逐渐打入的过程中，对髓腔内松质骨有填压作用，在减少骨量丢失的前提下，逐步增加螺旋刀片与骨质的接触面积及把持力，防止内固定松动，尤其适用于骨质疏松患者。因其操作简单，手术时间短，术中出血少，符合微创手术的要求，更适用于手术耐受性差的老年患者。

表3 两组术后观察指标比较

图1 患者，男，76岁，股骨转子间骨折，采用InterTAN治疗 A.术前X线片，显示ⅡB型骨折；B.术后1 d X线片，显示骨折复位满意；C.术后1个月X线片，显示断端已有骨痂生成；D.术后2个月X线片，显示骨痂增多；E.术后3个月X线片，显示骨折线模糊；F.术后6个月X线片，显示骨折线消失；G.术后12个月X线片，显示骨痂生长满意，骨折愈合 图2 患者，女，87岁，股骨转子间骨折，采用PFNA治疗 A.术前X线片，显示ⅡB型骨折；B.术后1 d X线片，显示骨折复位满意；C.术后1个月X线片，显示断端已有骨痂生成；D.术后2个月X线片，显示骨痂增多；E.术后3个月X线片，显示骨折线模糊；F.术后6个月X线片，显示骨折线消失；G.术后12个月X线片，显示骨痂生长满意，骨折愈合

3.2 术中注意事项对于不稳定股骨转子间骨折的手术成功与否，除了正确选择置入物外，还需强调2个关键点——复位质量和置入物的正确定位。术前除了髋部的影像学检查外，股骨全长片的测量非常重要。选择内固定装置前，应精确测量股骨参数。对于股骨前弓过大、髓腔直径过细、近端严重不稳定的骨折患者均需慎用。在手术切开前，应尽可能利用牵引床闭合复位满意后，再行切开手术。但在尝试闭合复位失败后，应果断选择有限切开，利用钛缆、螺钉等内固定材料辅助并维持骨折复位。切勿反复多次尝试闭合复位，导致骨折复杂化甚至医源性损伤。在骨折无法解剖复位的情况下，可采用内侧壁阳性支撑[5]。力求股骨转子间骨折患者TAD达到20 mm，且不超过25 mm。

综上所述，对于老年股骨转子间骨折，如患者手术耐受性较好，而又有较高活动能力要求的，InterTAN可以使骨折断端加压固定，并具有更好的稳定性，可优先选择。而对于基础条件不佳、手术耐受性差的患者，选择操作简单、手术时间短、出血少的PFNA则是更好的选择。本研究由于病例数有限，随访时间相对较短，在后续的研究中，应增加病例数量，扩大研究范围，力求得出更准确的结论。