肘关节松解术联合铰链外固定架治疗肘关节粘连的疗效

罗 静,周 政,邱建中

肘关节属于铰链样关节，是一个复合关节，包含肱尺关节、肱桡关节、近端尺桡关节，由肱骨、尺骨、桡骨及周围关节囊、韧带组成。当肘关节发生严重撞击、副韧带损伤、滑膜炎等时，均可造成广泛性复杂损伤。而肘关节软组织修复后易形成缺乏弹性的瘢痕组织，且关节内积血机化、异位骨化等导致肘关节粘连。铰链外固定架是可调的固定装置，可有效保持肘关节解剖位置稳定，有助于早期功能康复训练。2012年3月～2016年3月，我科采用肘关节松解术联合铰链外固定架治疗30例肘关节粘连患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组60例，采用随机数字表法将患者分为对照组与观察组，每组30例。① 对照组：采用单纯肘关节松解术治疗。男17例，女13例，年龄18～64(26.8±4.3)岁；肱骨髁上骨折15例，桡骨头骨折10例，尺骨鹰嘴骨折4例，肘内翻畸形1例。② 观察组：采用肘关节松解术联合铰链外固定架治疗。男20例，女10例，年龄18～62(27.5±4.7)岁；肱骨髁上骨折12例，桡骨头骨折13例，尺骨鹰嘴骨折3例，肘内翻畸形2例。两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法臂丛神经麻醉下手术。两组先予以肘关节松解术。根据异化骨、骨赘、原发性骨折位置选择肘关节Kocher切口，内外侧联合入路。术中均在一个切口内同时进行关节前后关节囊松解。游离并保护尺神经，通过内侧入路清理鹰嘴内侧缘和鹰嘴窝，同时向前清理大部分异位骨化、前方关节囊及冠状突增生等；外侧入路则向前清理关节外侧的异位骨化、桡骨小头窝、前方关节囊的外侧部分，向后清理鹰嘴窝外侧增生、后关节囊外侧部分。术中松解组织需注意保护侧副韧带，根据主要挛缩结构决定下一步松解的组织。松解完毕后，被动屈伸肘关节，逐层关闭切口。① 对照组：完成包扎后被动屈曲肘关节，随后伸直肘关节，再做伸直位固定。② 观察组：于松解术完成后行铰链外固定架固定，被动屈伸活动满意，确定肘关节旋转中心轴，于桡骨远端、肱骨近端各钉入2枚骨牵引针，调整外固定支架旋转中心与患者肘关节旋转中心重合，并检查支架有效性及稳定性；术后第1天即开始肘关节屈伸及旋转活动，如患者术前即表现为屈曲位或伸直位粘连，夜间可采用外固定架将肘关节固定至相反的伸直或屈曲位。

两组均于术后3～7 d进行功能锻炼。当关节仍在制动的情况下，开始肌肉等长主动收缩训练。肘关节的屈曲、伸展、前臂旋前、前臂旋后遵从先主动肌肉舒缩，再被动牵拉，最后抗阻练习的原则。注意将持续的静力训练和短时程的动力抗阻力训练相结合。按照康复的进程，早期先增加锻炼频率(每次15 min，每日2～3次)，后期再加大锻炼强度(每次30 min，每日1～2次)。

1.3 观察指标与疗效评价① 肘关节功能评估:采用Broberg-Morrey肘关节功能评分及Mayo评分评价患者肘关节功能。② 肘关节活动范围评估:术前、术后6周、术后6个月采用屈伸活动范围评估患者肘部粘连程度，屈伸活动范围≤30°表示非常严重；31°～60°表示重度粘连；61°～90°表示中度粘连；90°表示轻度粘连。③ 采用简易生活质量量表(SF-36量表)评估患者生活质量。④ 采用疼痛VAS评分评估患者术后肘关节疼痛情况。⑤ 记录两组住院时间及功能恢复时间。⑥ 记录术后不良反应发生情况。

2 结果

两组患者均获得6个月随访。

2.1 两组生活质量评分及恢复情况比较见表1。住院时间、功能恢复时间观察组均短于对照组，术后6个月生活质量评分观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后6个月VAS评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组Mayo评分、屈伸活动范围比较见表2。术后6周、6个月 Mayo评分、屈伸活动范围两组均高于术前(P<0.05)，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组肘关节功能比较术后6个月Broberg-Morrey肘关节功能评分：对照组优6例，良8例，可11例，差5例，优良率为46.7%(14/30)；观察组优15例，良8例，可5例，差2例，优良率为76.7%(23/30)；优良率观察组高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.512，P<0.05)。

表1 两组生活质量评分及恢复情况比较

与对照组比较：*P<0.05

图1 患者，女，43岁，左肘关节陈旧脱位复位后肘关节异位骨化、肘关节粘连僵硬 A、B.术前CT三维重建、X线片，显示肘关节粘连、异位骨化； C.关节松解术联合铰链外固定架固定术后X线片，显示粘连松解； D.术后6个月，患者肘关节屈伸活动范围10°～120° 图2 患者，男，27岁，右尺骨陈旧骨折、肘关节异位骨化、肘关节粘连僵硬 A、B.术前CT三维重建、X线片，显示肘关节粘连及异位骨化； C.关节松解术联合铰链外固定架固定术后X线片，显示粘连松解； D.术后6个月，患者肘关节屈伸活动范围10°～120°

表2 两组Mayo评分及屈伸活动范围比较

与术前比较：*P<0.05；与对照组比较：△P<0.05

2.4 两组不良反应评估随访期间，两组均未出现尺神经损伤、切口感染、切口愈合不良等不良反应。

2.5 观察组典型病例见图1、2。

3 讨论

目前，肘关节粘连的治疗方法主要有关节镜松解、切开松解、外固定支架联合松解术等。随着对肘关节认识的深入，相关研究认为[1]，关节镜下松解术具有操作视野良好、创伤较小、术后恢复快等特点。但有报道指出[2]，关节镜下松解术后患者可能存在肘关节周围血管及尺神经损伤，且由于该技术的局限性，无法取出内固定及行尺神经松解、前置操作等。而切开松解术适用人群广泛，对粘连组织可有效松解，故切开粘连松解术是治疗肘关节粘连僵硬的金标准[3]。常规肘关节切开松解术虽然对缓解肘关节僵硬有一定效果，但受切口疼痛、肌肉力量等影响，患者术后往往难以进行科学规范化的康复功能训练，最终引起关节再挛缩、异位骨化等，预后效果欠佳。且由于该手术清除的组织较多，术后可能出现肘关节失稳[4]。因此提高肘关节粘连患者术后关节活动度、保证肘关节稳定性是关节功能恢复和改善预后的关键。

铰链式关节的解剖特点为临床铰链外固定架治疗提供了理论可行性。应用铰链式外固定架可提高松解术后失稳关节稳定性并为术后关节活动创造有利条件，其优点有[5]：① 能有效撑开狭窄关节间隙；② 能控制肘关节同心圆旋转轴运动，允许肘关节屈伸功能锻炼，减少粘连和挛缩；③ 为韧带提供无张力环境，使骨折韧带愈合与功能锻炼同期进行；④ 保证关节面对合良好，维持关节稳定性。有学者[6]认为，铰链外固定架通过对肘关节周围的挛缩关节囊、韧带进行机械牵拉，有利于提高手术松解效果，这主要在于机械牵拉力量强于人工手法，保证松解更加充分到位。本研究结果显示，术后6个月观察组肘关节功能优良率为76.7%，显著高于对照组46.7%。周平 等[7]在分析82例创伤后肘关节僵硬患者采取松解术联合单臂外固定架与单纯松解术治疗12个月的对比研究中显示，优良率观察组为92.8%，对照组为87.5%，均高于本研究结果。我们认为，这与患者肘关节粘连程度不一及判定标准的差异有关。本研究显示，术后6周、6个月Mayo评分、屈伸活动范围观察组均显著高于对照组，与文献研究结果[7-8]一致。且术后6个月生活质量评分观察组显著高于对照组，住院时间、功能恢复时间显著短于对照组，这与铰链外固定架的同心性复位、稳定性佳等优点密不可分，并且通过延长关节腔间距，可提高关节活动范围，继而提高康复疗效，缩短住院时间，促进功能恢复。

综上所述，肘关节松解术联合铰链外固定架治疗肘关节粘连可有效促进肘关节功能恢复，保持良好的松解术后关节活动稳定性，从而缩短住院时间、功能恢复时间。但铰链外固定架对重度肘关节粘连的疗效并不明确，且该术式对桡骨小头切除、置换、环状韧带缺失、骨间膜缺损等案例治疗尚不明确。本研究例数较少，今后研究应扩大样本量，并延长随访时间，力求结果严谨。