颈部严重瘢痕青少年患者心理弹性评估工具的编制与评价

黄莹 卞薇薇

颈部瘢痕挛缩畸形在整复外科中较为常见[1]。挛缩的瘢痕极大地影响了儿童和青少年患者的身体发育[2]。根据莫晓春等[3]对青少年年龄的限定，认为青少年是指年龄在11～24岁的社会群体，11～14岁为少年期，14～18岁为青年初期。青少年是一个从幼稚走向成熟的过渡期，由于认知结构的不完备，生理成熟与心理成熟的不同步，以及对社会和家庭的高度依赖等，使得他们比成年人有更多的焦虑。相关研究指出，我国青少年出现学习、情绪、行为障碍约3 000万人，其中中小学生心理障碍患病率为21.6%～32.0%[4]。心理弹性(Psychology Resilience)是指人在遭遇逆境时，有助于个体良好适应不利环境的保护因素[5-6]。研究发现，处于消极生活条件的儿童，也可以在以后的人生中得到较好的发展，其心理适应水平比常模儿童更高，而导致该结果的原因是儿童心理机制中存在名为心理弹性的保护力[7-12]。青少年患者心理发展不仅与自身疾病相关，更依赖于外在环境(如社会、文化、同伴、家庭)的影响。我国对心理弹性的研究尚处于基础阶段，缺乏针对不同人群的研究报告[13]。目前发表的大部分工具的条目开发多为文献回顾和专家意见，或是来源于对多个已有测评工具的整合[14]。对患者的质性研究是心理弹性量表的重要组成部分，为了适应不同患者人群以及了解特殊人群的特点，只有与患者进行深入访谈、直接沟通，才能确保量表的条目在患者报告结局工具的重点相关问题上获得他们的观点[15-18]。

本研究以kumper心理弹性模型为理论框架，结合整复外科临床工作内容为研究方向，以接受颈部瘢痕切除松解植皮术的青少年患者为调查对象，通过咨询整复外科和心理学医师、护士，了解整形患者的生理、心理、社会等方面的特点，拟定质性访谈提纲，与手术患者围绕访谈提纲开展质性访谈，了解手术前后患者生理、心理、社会等方面的感受，制定针对颈部严重瘢痕青少年患者的心理弹性量表，并进行严格的信效度检测。

1 对象与方法

1.1 研究对象与纳入标准

选取我科2019年1月至2019年6月因颈部严重瘢痕而接受切除松解植皮术的青少年患者184例，年龄10～18岁。纳入标准：①符合诊断标准；②年龄10～18岁；③意识清楚，语言沟通顺利；④患者及其监护人知情同意，并自愿参加本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 结合理论框架确定量表结构

在生态理论的基础上，Kumper等[7]将个体、心理弹性与环境相结合，提出了心理弹性框架模型理论。综合颈部严重瘢痕的疾病特性，将Kumper的心理弹性模型加以修改，形成颈部严重瘢痕青少年患者心理弹性结构框架模型。

颈部疤痕切除松解植皮术青少年心理弹性结构框架由以下6个部分构成：①目标专注，在困境中坚持目标、制定计划、集中精力解决问题；②情绪控制，在困境中对情绪波动和悲观的控制和调整；③积极认知，对逆境的辩证看法和乐观态度；④家庭支持，家庭成员的宽容、尊重和支持性态度；⑤人际协助：通过有意义的人际关系获取或宣泄情绪；⑥手术事件：针对瘢痕切除松解植皮手术，术前术后的治疗对患者的影响。

1.2.2 成立课题组采用Delphi法进行专家咨询

本课题组由5名护理专家、1名整复外科医师和1名临床心理专家组成，请专家从专业角度对条目效度进行全面评价。每次评审后，依据专家意见，删除重复和无关联的条目，对语意模糊的条目进行澄清修改，增加未包含内容的条目。本研究使用Delphi法(专家自身的学术造诣、专家对指标的判断依据、专家对指标的熟悉程度)对专家委员会的权威程度进行检测[19]。本课题咨询专家的个人权威系数均≥0.70，专家群体的权威系数为0.81，说明本研究的专家权威程度较高，研究结果可信。

1.2.3 项目分析

通过现场调查的方法，对184例有效问卷进行统计分析，应用条目分析、条目间相关系数、条目与维度间相关系数、内部一致性系数、因子分析等因素，从量表的信度、效度对量表条目进行再次筛选。

1.2.4 资料的录入与分析

1.2.4.1 数据录入

对所有量表数据进行编码，采用双人录入法，采用SPSS 20.0软件输入数据，对于反向题采用重新计分的方式录入数据。

1.2.4.2 数据分析

运用条目分析法(Item analysis)保留或删除量表条目，在正式试验中，克朗巴赫α系(Cronbach’s α)、条目-总量表相关系数和量表各条目决断值(Critical ratio，CR)用作检验条目质量的标准[16]。运用探索性因子分析(Exploratory factory analysis，EFA)验证量表的结构效度[17]，反应量表与所依据的理论或框架的结合程度[18]。删除量表中多余的条目，发掘量表中潜在观念、维度的关系[19]。

2 结果

2.1 条目池的构建情况

最初确定量表共包含6个维度，第一个维度包含10个条目，第二个维度包含12个条目，第三个维度包含7个条目，第四个维度包含13个条目，第五个维度包含12个条目，第六个维度包含10个条目，最初的量表共64个条目。

2.2 专家意见集中程度和协调程度

专家的意见集中程度代表专家对咨询内容意见的一致性，通常使用条目负荷程度均数和专家同意保留该条目的赞同率来表示。赞同率低于80%的条目需删除。专家意见协调程度反应了专家对每一个条目的符合程度是否存在分歧，用变异系数对分歧的程度进行反应，变异系数>25%的条目需进行删除。

综合两次Delphi专家咨询法的结果，建议删除专家争议较多的17个条目。使得初始量表共包含47个条目。经过两轮专家的审核和评价，认为量表整体条目与形式合理，能很好反应颈部瘢痕并接受切除松解植皮术的青少年患者的心理弹性的真实情况，可应用于调查研究。

2.3 可操作性

确保量表调查的可操作性，在发放量表前展开预调查。量表的一致性系数Cronbach's α值为0.81，量表完成的平均时间为17 min，量表自主填写操作性强。

2.4 项目分析情况

2.4.1 内容效度

本调查量表各个内容效度指数(Index of content validity，CVI)均在0.81～1.00之间。量表实际测得内容与所设计测量内容的相关程度良好[20]。本调查量表整体的内容效度S-CVI/Ave(Scale-level content validity index/Ave)为0.913，表明量表具有良好的内容效度[21]。

2.4.2 项目分析

有5个条目的CR值未达到显著水平，表示这些条目的鉴别水平差，不具有针对不同能力的家庭照护者的区分度，予以删除。其余条目的决断值均达到显著，因此保留42个条目。

2.4.3 条目-总分相关系数

对于相关系数<0.30或无统计学意义(P<0.05)的9个条目进行删除，其余33个条目与总分间的相关系数在0.301～0.757之间，并且都具有统计学意义。

2.4.4 第一次探索性因子分析及结果

项目分析后，对量表剩余的33个条目进行因子分析，并根据分析结果筛选量表条目。按照Kaiser准则的相关标准，因素分析条目数不应超过30个，条目共同性应>0.40。条目共同性越高，表示该条目与其他条目的共同特征越多，该题项的重要性就愈大[22]。

2.4.4.1 提取因子

采用主成分分析法抽取初始因子，以特征值>1为标准，共抽取7个公因子(维度)，累计贡献率为61.775%。其中，第一因子条目1～5，第二因子条目6～11，第三因子条目12～15，第四因子条目16～21，第五因子条目22～27，第六因子条目28～31，第七因子条目32～33。

2.4.4.2 转轴后因素负荷矩阵

转轴后的各因子在所属因素中的负荷量在0.413～0.791之间。第七因子(条目32、33)包含平均共同性>0.40的少于三个条目，这个因子包含的题项数太少，不适宜单独构成一个层面，无法测出所代表的层面的特质，内容效度严谨性欠缺，因此将其删除，删除后本量表剩余31个条目[23](表1)。

表1 颈部瘢痕接受切除松解植皮术的青少年患者心理弹性量表及各条目共同性Table 1 Psychological resilience scale for adolescents undergoing neck scar resection and skin grafting and the commonality of each item

2.4.5 第二次探索性因子分析及结果

2.4.5.1 提取因子

共提取6个公因子，累计贡献率为77.941%。各题项在所属因子下荷载均>0.4，说明保留的31个条目分别归属于6个公因子(表2)。

表2 转轴后的因素负荷矩阵Table 2 Factor load matrix after shaft rotation

2.4.5.2 转轴后因素负荷矩阵

最终，第一个因子包含了1～5共5个条目，与目标专注维度完全一致；第二个因子包括6～11共6个条目，与情绪控制维度完全一致；第三个因子包含12～15共4个条目，与积极认知维度完全一致；第4个因子包含了16～21共6个条目，与家庭支持维度完全一致；第5个因子包含22～27共6个条目，与人际协助维度完全一致；第6个因子包含28～31共5个条目，与手术事件维度完全一致。

通过因子分析，量表维度设计和内容安排与“Kumper心理弹性”理论框架构想基本一致。

2.4.5.3 各维度间及与量表总分的相关性分析

维度相关性是验证维度条目单一性、有效性的指标，量表各维度间相关系数为0.402～0.691，维度间相关性有统计学意义(P<0.01)，各维度与总分间的相关系数为0.701～0.832，各维度与总分间相关性有统计学意义(P<0.01)(表3)。

表3 各维度间及各维度与量表总分的相关性Table 3 Correlation between dimensions and correlation between dimensions and the total score

**:P<0.01

2.4.6 信度分析

该量表折半信度为0.601～0.837，总Cronbach’s α系数为0.872，显示量表具有较好的信度。各维度的Cronbach’s α系数均满足要求，表明该量表的内部一致性良好。

3 讨论

3.1 量表全面反映了颈部瘢痕接受切除松解植皮术的青少年患者的心理弹性

目前对于颈部瘢痕后接受切除松解植皮术的青少年患者的心理弹性评估缺乏统一测量工具，本研究基于Kumper心理弹性结构，结合此类患者的心理特性，确定量表包含6个维度：目标专注、情绪控制、积极认知、家庭支持、人际协助和手术事件。

本量表针此类患者具有疾病针对性，如：为探求患者对术后康复知识的了解程度，特纳入有关饮食、强制性卧位相关的条目；为探求家长对患者的照顾态度和支持能力，特纳入对患者的尊重、帮助、支持等相关条目；为探求患者在生活中对事件的看法，特纳入生活态度、处事方式、与人相处等相关条目。

由上可知，该量表综合、系统、针对性地反映了颈部瘢痕后接受切除松解植皮术的青少年患者的心理弹性的构成内容。

3.2 研究方法科学、专家咨询可靠

本研究采用了Delphi专家咨询法、项目分析中区分度法、探索性因素分析法筛选量表条目，以确定量表最终的维度和内容；以信度分析法验证量表整体结构的稳定性。本研究两次专家群体的权威系数为0.81，说明本研究的专家权威程度较高，且非常了解本研究领域，意见大部分来源于理论和临床工作经验，具有较高的权威性。

3.3 量表信度、效度良好

3.3.1 内容效度分析

本调查量表I-CVI均在0.81～1.00之间，且S-CVI/Ave为0.913，表明量表内容全面，条目代表性好。采用主成分分析法抽取初始因子。共抽取6个公因子，累计贡献率为77.941%。提取公因子后转轴，各因子在所属因素中的负荷量为 0.402～0.691。量表的测评结果与原量表理论结构吻合。量表的总Cronbach's α系数为0.872，6个维度都具有良好的内在信度。

4 结论

本研究按照量表的编制原则，初步完成针对颈部严重瘢痕后接受切除松解植皮术的青少年患者的心理弹性的评估量表，包含目标专注、情绪控制、积极认知、家庭支持、人际协助和手术事件6个维度，从知识、技能、患者的自我情绪及健康、社会支持、手术知识等方面评价患者的心理弹性，共31个条目。量表条目内在相关性好；信度和效度结果显示，量表内容全面，条目代表性好，与参照理论框架吻合，量表内容可靠稳定，达到量表编制要求。