经鼻高流量氧疗在成人肺叶切除术后低氧血症中的临床应用

胡 艳 秦立珍 刘彩霞 黎海玲 王 巍

(1.三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 胸心外科， 湖北 宜昌 443003； 2.三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 呼吸与危重症医学科， 湖北 宜昌 443003)

早期低氧血症是肺叶切除术后最常见的并发症。有研究报道，全麻下肺叶切除术后发生低氧血症的概率为30%～50%，多见于术后6～72 h[1]。如果低氧血症未得到及时的处理，会导致多器官功能衰竭，严重者甚至会发展成为急性呼吸窘迫综合征，危及患者的生命安全，同时也会导致住院时间延长和住院费用的增加[2]。因此，肺叶切除术后一旦发生低氧血症，要及时予以氧疗。传统的氧疗主要是鼻导管、储氧面罩及无创呼吸机辅助通气。鼻导管及储氧面罩虽然使用方便，但吸氧浓度不可检测、湿化效果不足[3]；无创呼吸机虽然通气效果较好，且部分机型可提供高浓度氧疗，但口鼻部需要佩戴呼吸机面罩，患者的舒适度差、耐受性差[4]。近年来，经鼻高流量氧疗(high-flow nasal cannula oxygen，HFNC)得到了广泛的关注，它可提供恒定温度，100%相对湿度，最高流量可达60 L/min[5]。该技术主要应用于急性呼吸衰竭、拔出人工气道后氧疗及慢性阻塞性肺疾病等[6-8]，在肺叶切除术后患者中的效果尚不明确，相关报道较少。本研究旨在探讨HFNC在成人胸腔镜下肺叶切除术后低氧血症中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取我院胸心外科2018年10月～2019年6月全麻下行胸腔镜肺叶切除术，拔除气管插管后给予常规处理(包括低流量氧疗1～3 L/min、翻身拍背吸痰、雾化吸入等)后仍出现低氧血症的患者52例。纳入标准：①年龄≥18岁；②通过胸腔镜实施手术；③拔除气管插管后自主呼吸频率(respiratory rate，RR)≥30次/min，氧合指数(PaO2/FiO2)≤300 mmHg。排除标准：①鼻中隔缺损；②患者神志不清或不能配合者。本研究符合医院伦理审查要求，所有患者家属签署知情同意书。

1.2 方法

按照随机数字表法，分为试验组(n=26)与对照组(n=26)。试验组采用新西兰费雪派克公司生产的HFNC装置进行治疗，氧浓度40%～60%，温度34℃，初始流量30～40 L/min，并根据病情及患者舒适度，调节流量(最高至60 L/min)、温度及氧浓度。对照组采用传统氧疗方式(即鼻导管或面罩吸氧)，流量6～10 L/min。要求患者动脉血氧饱和度≥90%。若患者呼吸困难症状持续加重，或血氧饱和度不能维持在90%以上，给予无创呼吸机辅助通气，必要时建立人工气道等其他抢救措施。

1.3 观察指标

比较两组患者在使用氧疗后2 h、4 h、8 h的氧分压(PaO2)、PaO2/FiO2、二氧化碳分压(PaCO2)、心率(heart rate，HR)和RR、氧疗时间、ICU的住院时间以及治疗失败事件。血气相关指标由管床护士定时从患者的桡动脉或者股动脉抽取标本，通过GEM3500血气分析仪进行检测，HR及RR通过监护仪监测并记录。治疗失败事件是指拔管后72 h内出现病情恶化，需要更改给氧方式的事件，包括予以无创呼吸机辅助通气、再次予以气管插管。

1.4 统计学方法

使用SPSS 19.0进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验，其中最小格子期望值小于5，使用Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料的比较

两组患者年龄、性别、吸烟史、身体质量指数(body mass index，BMI)、既往疾病史、ASA分级(I/II)、术前肺功能、手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，具体见表1。

2.2 治疗效果的比较

试验组患者PaO2、PaO2/FiO2、HR、RR与对照组相比有明显的改善，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。试验组患者氧疗时间及ICU住院时间也明显短于对照组，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。试验组的PaCO2与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组患者一般资料的比较

注：BMI：身体质量指数；FEV1：第1秒用力呼气容积；FEV1/FVC：第1秒用力呼气容积占用力肺活量比值；*对照组有7例患者无既往病史，试验组有8例患者无既往病史

表2 两组患者治疗效果的比较

注：PaO2：氧分压；PaCO2：二氧化碳分压；HR：心率；RR：呼吸频率

2.3 两组患者治疗失败事件的比较

试验组改为无创呼吸辅助通气5例、气管插管3例，对照组分别为4例和2例，两组差异均无统计学意义(均P>0.05)。

3 讨论

肺叶切除术后患者呼吸系统发生退行性改变，呼吸功能减退，从生理而言存在发生低氧血症的风险，加上部分患者术前就合并有呼吸系统疾病史，增加了术后发生低氧血症的风险[9]。同时，肺叶切除术后，患者的通气功能与换气功能受影响，也在一定程度上加重了低氧血症的发生风险。

传统的氧疗方式，在治疗中存在气体湿化不足、氧浓度不稳定等缺点，干燥的气体使得口腔、鼻腔、咽喉部及呼吸道等部位不适，导致患者的耐受性差。据相关报道，有29%的患者在治疗中因严重不耐受而放弃治疗[10]。HFNC自带完整的加温加湿装置，可以提供最高温度37℃、相对湿度100%、绝对湿度44 mg/L的气流，可满足患者所需的、适宜温度及湿度的气流，避免吸入干、冷气体造成上呼吸道干燥等情况发生[11]。

本研究显示，HFNC与传统的氧疗相比，前者的PaO2/FiO2、HR、RR得到了明显的改善，这与Sztrymf等[12]的研究结果一致。HFNC在治疗过程中氧浓度稳定且不随患者呼吸状态的改变而变化，能最大程度的满足患者自主呼吸的需要。在其通气过程中可以提供低水平的呼气末正压，减少死腔量，能够满足患者主动吸气的最大吸气流速，促进肺泡的持续开放，从而改善通气功能和换气功能，达到改善氧合的目的[13]。HFNC可给予患者流量依赖性的持续呼气末正压，高流量的气体持续冲刷气道的生理死腔，不仅不会导致高碳酸血症的发生，反而可以促进O2与CO2的正常交换[14]。本研究显示，两组患者氧疗后PaCO2无统计学差异，说明高流量氧疗在改善患者氧合的同时，并不增加CO2潴留的风险。同时HFNC还能缩短氧疗时间及ICU的住院天数。

HFNC虽然在改善患者氧合方面，较传统氧疗具有一定的优势，但在降低治疗失败事件的发生率方面，尚未体现明显的获益。本研究中，两组改为无创通气、气管插管的治疗失败事件中，差异无统计学意义。李金泽等[15]指出，HFNC能否降低患者二次气管插管及病死率目前尚不确定，仍有待进一步的研究。

总之，HFNC可以有效改善成人肺叶切除术后低氧血症的氧合及呼吸状况，但对于降低治疗失败事件发生率未能显示出优势，需要进一步的研究。