新型冠状病毒肺炎合并肝脓肿1例

杜 川 邵思远 艾文振 张海英

(1. 江汉大学附属湖北省第三人民医院 呼吸内科， 湖北 武汉 430000； 2. 江汉大学附属湖北省第三人民医院 骨科(支援呼吸内科)， 湖北 武汉 430000； 3. 江汉大学附属湖北省第三人民医院 泌尿外科(支援呼吸内科)， 湖北 武汉 430000)

1 病例资料

患者，男，78岁，因“发热伴喘息2月”于2020年3月5日收住湖北省第三人民医院呼吸内科。患者2020年1月9日无明显诱因出现发热，体温为39.4℃，伴有畏寒、寒战、喘息、肌肉酸痛、流涕、乏力等不适，无咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、腹痛、腹泻等不适，至武汉市某医院就诊，肺部CT提示肺部感染，自行在家隔离并治疗(具体不详)，体温可降至正常。2020年3月5日再次出现发热，至我院发热门诊就诊，肺部CT提示：右肺叶少许感染(见图1A)，血常规：白细胞计数12.2×109/L，淋巴细胞百分比6.7%，中性粒细胞百分比：88.9%。2019-nCOV-RNA核酸检测阳性，以“新型冠状病毒性肺炎”收住我科。发病以来患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便未见明显异常。既往有高血压病史，口服伲福达治疗，血压控制可，有窦性心动过速病史。无过敏史，无吸烟饮酒史。

入院查体：体温37℃，脉搏109次/min，呼吸22次/min，血压123/79 mmHg，一般情况可，双肺呼吸正常，无干湿啰音以及哮鸣音，巩膜黄染，胸部及四肢皮肤稍黄，腹部无压痛及反跳痛。2020年3月5日血气分析提示pH 7.47，PCO234 mmHg，PO292 mmHg，SpO298%，HCO3-24.7 mmol/L，BE 1.4 mmol/L，钠122 mmol/L，钾3.6 mmol/L，钙1.01 mmol/L，乳酸1.3 mmol/L，血糖7.2 mmol/L。入院后实验室检查见表1。心电图提示窦性心动过速。诊断：①新型冠状病毒性肺炎(普通型)；②高血压病3级 极高危组；③心律失常 窦性心动过速。患者入院后予以头孢哌酮舒巴坦+莫西沙星抗感染，病毒唑+阿比多尔+金花清感颗粒抗病毒治疗，予以降温、补液、护肝、吸氧及心电监护等治疗。2020年3月6日复查2019-nCOV-RNA核酸检测阴性。2020年3月7日02点50分患者出现畏寒、寒战及抽搐，心电监护显示血氧饱和度下降，急查血气分析提示：pH 7.22，PCO271 mmHg，PO212 mmHg，SpO29%，HCO3-29.1 mmol/L，BE 1.4 mmol/L，电解质提示钠130 mmol/L，钾3.7 mmol/L，钙1.05 mmol/L，乳酸4.9 mmol/L，血糖5.3 mmol/L。提示患者急性呼吸衰竭，代谢性酸中毒，予以地塞米松5 mg静推，加大氧流量，测体温39.7℃，考虑患者高热惊厥至急性呼吸衰竭，立即予甲强龙静滴、降温、补液等对症支持治疗。复查血气示：pH 7.55，PCO224 mmHg，PO2196 mmHg，SpO2100%，HCO3-21 mmol/L，BE -1.4 mmol/L，电解质提示钠125 mmol/L，钾3.2 mmol/L，钙0.96 mmol/L，乳酸1.5 mmol/L，血糖4.8 mmol/L。提示患者急性呼吸衰竭以及代谢性酸中毒纠正。2020年3月7日急查生化及炎症指标见表1，提示白细胞、C反应蛋白、血清淀粉样蛋白较前下降，血沉、降钙素原以及白细胞介素-6较前升高。肺部CT提示肺部病灶较前吸收(见图1B)，腹部CT提示少许低密度影(见图2A)。请普外科会诊后完善增强腹部CT提示患者肝脓肿(见图2B)，暂无手术指征。予以升级头孢哌酮舒巴坦为美罗培南抗感染治疗，并予以护肝、降温、补液、抗病毒等对症治疗。2020年3月8日复查C反应蛋白、血清淀粉样蛋白、降钙素原、血沉较前下降。2010年3月9日回报2020年3月5日血培养提示无细菌生长。2020年3月9号日经抗疫指挥部安排转至上级医院进一步治疗。2周后电话随访患者转院后保守治疗病情好转。

表1 该患者入院后实验室检查结果

注：“-”表示未采集

2 讨论

2019年12月爆发的新型冠状病毒性肺炎，传染性极强，全球多国多地陆续爆发[1]，严重威胁公众健康[2]。该疾病以发热、咳嗽以及乏力为主要临床表现[1，3]，部分患者可表现为腹泻、鼻塞、流涕、咽痛等不适，重症可表现为呼吸窘迫、脓毒血症、酸碱平衡失调、凝血功能及多器官功能障碍[1]。老年、慢性基础疾病、免疫力低下、焦虑患者极易发展为重症。新型冠状病毒性肺炎患者白细胞正常或者减少，淋巴细胞减少[1,4,5]。重症患者淋巴细胞可进行性下降，超敏C反应蛋白可以升高，降钙素原正常[4,5]。肺部CT以双侧受累为主[6]，磨玻璃影、斑片影为主要表现，肺外带多见[1,6,7]，重者可为实变[6]，胸腔积液少见。患者有流行病学史、临床症状以及肺部影像学改变的基础上具有以下任何一点即可诊断：①新型冠状病毒核酸检测阳性；②病毒基因测序，与已知新型冠状病毒高度同源；③血清新型冠状病毒性肺炎特异抗体IgG和IgM阳性，血清学新型冠状病毒特异性抗体IgG由阴性转为阳性，或者恢复期较急性期4倍及以上[1]。临床分型为轻型、普通型、重型以及危重型。本例患者新型冠状病毒性肺炎核酸检测阳性(普通型)，诊断明确。该病目前推荐抗病毒药物有α-干扰素、洛匹那韦/利托那韦、磷酸氯喹、利巴韦林、阿比多尔[1]。

肝脓肿早期起病急、进展快，以发热、畏寒、寒战、腹痛为主要表现[8,9]。该患者仅有发热、畏寒、寒战表现，皮肤稍黄，肝功能损害，无腹痛等不适。新型冠状病毒肺炎可出现发热以及肝功能损害[10]，发热是最常见的症状，是大部分患者首诊的主要原因，导致容易忽视肝脓肿。发热在新型冠状病毒肺炎的诊断中不具有特异性，单纯发热容易漏诊肝脓肿[9]。本例患者起病时高热、畏寒、寒战，炎症指标升高，高热惊厥时血气分析提示急性呼吸衰竭，炎症指标血沉、降钙素原以及白介素-6较前明显升高。普通型新型冠状病毒性肺炎患者炎症指标可轻度升高，降钙素原正常[5]，可见患者不是单纯的新型冠状病毒性肺炎。根据该患者临床症状、肺部CT表现以及炎症指标，针对呼吸道常见的杆菌、球菌以及支原体、衣原体等病原菌，经验性联合运用头孢哌酮舒巴坦和莫西沙星抗感染。复查肺部CT提示肺部病灶较前吸收，血清淀粉样蛋白下降，淋巴细胞较前升高，我们认为发热与新型冠状病毒性肺炎联系不密切，肝脓肿可能是导致患者发热的主要原因，且患者高热引起急性呼呼吸衰竭，体温降至正常后急性呼吸衰竭可以纠正。肝脓肿常见的病原菌为革兰阴性菌，如肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌[8]，这些病原菌对碳青霉烯类抗生素敏感，加强升级抗生素头孢哌酮舒巴坦为美罗培南治疗后炎症指标较前下降。

在新型冠状病毒肺炎疫情期间，不能忽视其他发热原因，本例患者我们考虑感染新型冠状病毒的基础上合并细菌感染，但是感染源来源于哪里？患者有高热、惊厥、黄疸以及肝功能损害，可能存在肝胆系统感染的可能，腹部CT提示肝脓肿。找到除新型冠状病毒肺炎感染的其他感染源，可为该患者准确诊断及后期治疗争取宝贵时间。

“早发现，早报告，早隔离，早诊断，早治疗”是这场新型冠状病毒疫情防控总原则，早期明确诊断是关键[11]。新型冠状病毒感染合并其他病原学感染应该引起重视，目前有合并阑尾炎、艾滋病等个案病例报道[12-14]，合并肝脓肿鲜有报道。对于早期发热患者应尽早评估[15]，在确诊其他病原学感染时，也要警惕新型冠状病毒性感染[11]。临床医师应该密切关注患者流行病学史、临床病史采集以及影像学特点，必要时行多学科会诊，及时地诊断及治疗，以减少误诊及漏诊。