PICCO预防儿童脓毒症液体超载的临床价值与护理

尚 丽

(西北妇女儿童医院儿科急诊与PICU，陕西 西安 710061)

脓毒症(Sepsis)是全世界婴儿和儿童死亡的主要原因，每年约160万死于该病。在美国，每年大约发生42,000例严重脓毒症，住院死亡率为10.3%[1-2]。脓毒性休克(Septic Shock)的病死率高达40%[3]。有效的液体复苏是降低死亡率的关键。液体超载是液体复苏的常见并发症与增加的住院费用，发病率和死亡率相关。脉搏指示连续心排出量监测(Pulse Indicator Continuous Cardiac Output，PICCO)是一种损伤小、监测指标全面的微创血流动力学技术，能对心输出量(Cardiac Output，CO)、胸腔内血容积(Intrathoracic Blood Volume，ITBV)、血管外肺水(Extravascular Lung Water，EVLW)、全身血管阻力(Systemic Vascular Resistance，SVR)，等多项血流动力学指标同时进行监测，及时了解全身容量负荷状态，使危重患者血液动力学的监测与处理得到进一步提高。研究表明[4]，PICCO指导下的液体复苏在成人取得良好的临床疗效。然而，以PICCO指导的实时、精确的液体复苏在儿童脓毒症(Pediatric Sepsis)方面的研究不多。本研究拟就该方面展开研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取西北妇女儿童医院2018年2月至2019年2月儿科重症监护病房(Pediatric Intensive Care Unit，PICU)收治的60例脓毒症患儿，采用数字随机表法将其分为对照组和试验组，每组30例，其中男32例，女28例，年龄2～8岁，平均3.8±1.4岁。研究对象基本信息除年龄外，均无统计学差异(P>0.05)。所有患儿均符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2018)》诊断标准。排除标准：①年龄小于1岁或超过18岁；②转院治疗的；③衡数据不完整的；④PICCO禁忌症：出血性疾病，主动脉瘤，大动脉炎，动脉狭窄，肢体有栓塞史；肺叶切除，肺栓塞，胸内巨大占位性病变；体外循环期间；体温或血压短时间变差过大；严重心律紊乱；严重气胸，心肺压缩性疾患；心腔肿瘤；心内分流；⑤拒绝行PICCO技术患者。西北妇女儿童医院伦理委员会批准，所有临床调查都是根据赫尔辛基宣言进行的，与患儿家属签署知情同意书。

1.2 方法

PICCO试验组经股动脉放置PICCO导管(Pulsion Medical Systems,Munich,Germany)监测血流动力学。液体复苏：若舒张末容积指数(End Diastolic Volume Index，EDVI)<680 mL/m2，ITBV<850 mL/m2，EVLW<3 mL/kg的患儿行液体复苏。当诊断脓毒症或脓毒症休克后，即刻行液体复苏，使qSOFA<2分，平均动脉压≥65 mmHg，尿量>0.5 mL(h·kg)，血乳酸<2.0 mmol/L。对照组：放置中心静脉导管监测血流动力学参数，依据脓毒症早期复苏的早期目标导向性方案(Early Goal Directed Therapy，EGDT)，根据监测的指标进行治疗。PICCO的护理方法：①中心静脉及股动脉置管处定时换药预防感染；②股动脉腔接加压生理盐水，定时冲洗防堵塞；③密切关注波形变化，发现异常及时处理；④注射冰盐水时严格无菌操作；⑤保持管道连接紧密，防止气体进入；⑥拔管后压迫止血，并留取管头培养。

1.3 疾病的严重程度评估

1.3.1 qSOFA评分 快速序贯性器官功能衰竭评价(Quick Sequential Organ Failure Assessment,qSOFA)标准包括：①呼吸频率≥22/min；②意识形态改变，即格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤13分；③收缩压≤100 mmHg。qSOFA可早发现、早诊治脓毒症[5-7]。

1.3.2 急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHE)Ⅱ 急性生理学评分、年龄评分与慢性健康评分，分值范围0～71分，分值越低表明病情越轻。

1.3.3 儿童死亡率指数2 根据SlaterA等[8]研究中描述的方法实施，在PICU入院后的第一个小时内收集儿童死亡指数2(Pediatric Index of Mortality 2 score,PIM2)评分，用作评估疾病严重程度和预测死亡概率。

1.4 临床观察指标

1.4.1 血乳酸水平 用于判断液体复苏的有效性。

1.4.2 临床不良事件与预后 观察临床不良事件的发生率及住ICU时间、机械通气时间、病死率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 疾病的严重程度评估结果

与对照组相比，试验组的qSOFA评分(8.60±2.4)、APACHEⅡ评分(9.3±1.3)、PIM2评分(2.8±4.3)均明显降低，差异具有显著性(P<0.05，见表1)。

表1 两组患儿疾病的严重程度比较(n=30)

*试验组vs对照组，P<0.05。

2.2 血清乳酸与血流动力学

PICCO试验组治疗后的血清乳酸水平明显低于对照组，尤以治疗后48 h更为显著，差异具有显著性(t=2.350，P<0.05)(见表2)。试验组PICCO监测的24 h血流动力学参数CO(4.56±1.3)L/min·m2、ITBV(1000±2)mL/m2、EVLW(10.0±1.2)ml/kg、SVR(1852±8)dyn·sec·cm5·m2出现波峰，表明24 h是儿童液体超载的一个重要的时间节点。见表3。

2.2 临床不良事件与预后

与对照组相比，PICCO试验组的组织水肿、肺水肿、新发器官功能障碍发生率显著下降，差异有统计学意义(χ2=3.421，P<0.05)；与对照组相比，PICCO试验组住ICU时间下降，机械通气时间与病死率降低，差异有统计学意义(χ2=3.210,t=4.960，P<0．05，见表4)。

表2 两组患儿血清乳酸水平动态变化

*试验组vs对照组，P<0.05

表3 两组患儿不同时间段血流动力学指标的动态变化(n=30)

*试验组vs对照组，P<0.05

表4 两组患者治疗结果比较(n=30)

*试验组vs对照组，P<0.05

3 讨论

脓毒症为机体对感染反应失调所致的危及生命的器官功能障碍，诊断标准为感染引起的序贯性器官功能衰竭评价(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA)评分急性改变≥2分[9-10]。脓毒症的液体复苏仍然是儿科重症监护医学领域的一项重大挑战。过量的液体给药可导致液体稳态失衡并导致液体超载(Fluid Overload，FO)，PICU患者的液体超载还可导致多种不良反应并增加死亡风险。如何更有效发挥儿童血流动力学参数在预测液体反应性中的作用仍未得到充分研究[11]。本研究发现，试验组PICCO监测的24 h血流动力学参数CO(4.56±1.3)L/min·m2、ITBV(1000±2)mL/m2、EVLW(10.0±1.2)mL/kg、SVR 1852±8 dyn·sec·cm5·m2出现波峰，表明24 h是儿童液体超载的一个重要的时间节点。从数据的纵向对比可以发现，PICCO提供动态血流动力学参数可有效预防液体超载。与对照组相比，试验组乳酸明显降低，发生液体超载的几率明显降低，试验组的qSOFA评分、APACHEⅡ评分、PIM2评分均低降低，试验组不良事件、住ICU时间、机械通气时间及病死率明显降低，进一步表明疾病严重程度的准确与全面评估、动态监测血清乳酸水平对预防儿童脓毒症液体超载有重要作用[12-13]。

毫无疑问，器官功能障碍的存在与儿童脓毒症有关。然而，用于定义成人脓毒症的SOFA评分尚未在儿童验证[14]。本研究将qSOFA评分、APACHEⅡ评分、PIM2评分联合来探索其对儿童脓毒症严重性的评估，发现具有高qSOFA评分与PIM2评分的患儿倾向于早期液体超载，且早期液体超载与死亡率独立相关[15]。

本研究的局限性如下：①样本含量较少，拟在后续研究中增加样本含量与不同年龄阶段儿童；②未考虑性别因素对液体复苏与液体超载的影响；③PICCO动态监测试验组2、4、6、8 h等时间段的动态数据也对液体复苏与液体超载有影响，拟进一步拓展研究。

综上所述，PICCO动态监测可实时、动态、精准指导儿童脓毒症患儿液体复苏进而防止液体超载，具有较高临床指导价值，有助于制定个性化护理策略。液体复苏管理与护理策略有助于防止儿童脓毒症的液体过载。首先，在复苏期间应避免过量的液体给药，明确的限制和个性化的终点。其次，应该在脓毒性休克已经好转的患儿中采取措施促进多余液体的清除。对已经充分复苏的脓毒性休克，应考虑实现负液体平衡的干预措施。最后，合理、高效的护理管理团队亦非常重要。不同年龄阶段儿童的液体复苏差异较大，完善并制定一套标准化指南，如何制定能有效预防儿童脓毒症液体超载最佳的、动态的、个性化液体复苏方案，仍有待于进一步研究[16]。