早期合理肠内外联合营养对重型颅脑损伤术后昏迷患者营养状况的影响研究

叶锦欢 林立超 杨建雄 叶志其

广东省河源市人民医院神经外科，广东河源 517000

重型颅脑损伤多由暴力引起颅脑组织的严重损伤所致，出现恶心呕吐、昏迷、肢体偏瘫、意识或感觉障碍等，患者多通过手术解除颅内压迫、清除病变组织等，但由于病情严重，术后可持续昏迷状态。临床研究显示，由于重型颅脑损伤术后昏迷患者进食受限，机体肾上腺皮质激素释放增多，导致机体处于过度应激状态，对营养物质的分解代谢明显增加，加之手术、创伤组织修复等，引起机体能量消耗增加[1]。若无及时的营养补充，颅脑损伤患者每周会丢失约体重的15%，当体重丢失30%甚至更高时，死亡率会上升。因此，早期给予充足营养、纠正代谢紊乱，对促进机体功能修复、增强机体免疫力、减少胃肠功能紊乱及肺部感染的发生率、降低死亡率等有重要临床意义。单纯肠内营养容易出现营养不足或腹胀腹泻、呕吐、食物反流等并发症，而采用肠内外联合营养，能减轻肠胃负担，解决肠胃不耐受的问题，又能充分补充营养，确保了机体营养状态[2]。本研究进一步分析早期合理肠内外联合营养对重型颅脑损伤术后昏迷患者营养状况的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2016 年1 月～2019 年6 月在我院神经外科治疗的60 例重型颅脑损伤术后昏迷患者随机分为两组。观察组30 例，男17 例，女13 例，年龄5 ～67岁，平均（41.4±9.6）岁，平均病程（2.1±0.8）d；对照组30 例，男16 例，女14 例，年龄8 ～69 岁，平均（41.8±10.2）岁，平均病程（2.4±1.0）d；纳入标准：所有患者均符合《神经外科危急重症诊治指南》[3]中重型颅脑损伤诊断标准，入院时格拉斯哥昏迷（GCS）评分在3 ～8 分，均行急诊开颅手术，绝大多数患者同时行气管切开术改善通气，术后昏迷时间超过7d，不能自行进食；其中，脑挫裂伤合并急性硬膜外血肿11 例、脑挫裂伤合并急性硬膜下血肿24 例、脑挫裂伤合并脑内血肿9 例、弥漫性轴索损伤/脑肿胀6 例、急性硬膜下血肿合并弥漫性轴索损伤10 例；排除合并其他重要脏器损伤、有严重胃肠道疾病病史以及代谢性疾病病史；两组患者的年龄、性别、颅脑损伤类型等比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组单用肠内营养支持，于术后24 ～48h内留置胃管，用营养泵鼻饲注入肠内营养乳剂，保持25 ～30mL/h 的速度，根据患者胃潴留及胃肠功能情况逐渐增加滴速，直至达到80 ～ 100mL/h 的速度，或使用注射器直接从鼻胃管分多次缓速注入，从500mL/d 的量逐渐递增至1500 ～2000mL/d[4]。若鼻饲期间发生腹泻、误吸、返流等症状，应暂停鼻饲或减慢输注速度，待症状消失后再给予正常肠内营养治疗[5]。观察组采用早期合理肠内外联合营养，于术后24h 内留置胃管，尽量把胃管末端置入幽门处，每次鼻饲前测量胃潴留量，在胃潴留量不足150mL 且无胃肠道症状的情况下才能鼻饲行肠内营养支持，以12 ～16h/d 的速度匀速泵注肠内营养乳剂，或使用注射器直接从鼻胃管分多次缓速注入[6]。每间隔3 ～4h 检查1 次胃潴留量，鼻饲后保持半卧位30min；根据Harris-Bendict 公式和Clifton 公式计算患者每日所需营养量，肠内营养不足的部分由肠外营养补充，肠内营养量以所需量的1/4 开始，使患者胃肠功能恢复情况，每日递增1/4，直至肠内营养递增达到营养需求量后停用肠外营养[7]；肠外营养使用3L 袋全静脉混合营养液，成分包括20%中长链脂肪乳、18-AA 氨基酸或肠外营养注射液（25）、碳水化合物、维生素、微量元素、电解质等；每日检测患者血糖，血糖高者使用胰岛素控制在7.8mmol/L 左右[8]。两组均治疗14d 后评价疗效。

1.3 观察指标

治疗前及治疗7d 后检测各营养指标，包括血红蛋白、白蛋白、总蛋白水平；血红蛋白正常值：成年男性120 ～160g/L，成年女性110 ～150g/L；白蛋白正常值：14 岁后38 ～54g/L、成人35 ～50g/L、60 岁后34 ～48g/L；总蛋白正常值60 ～80g/L；日常生活能力量表（ADL）和生活质量量表（QOL）评估生活质量变化，ADL 总分100 分，＜20 分为完全残疾，21 ～40 分为重度功能障碍，41 ～60 分为中度功能障碍，＞60 分为轻度功能障碍、日常生活基本自理，100 分为日常生活能力良好、无需依赖他人；QOL 总分100 分，80 ～100 分为生活质量良好，60 ～80 分为生活质量尚可，40 ～60 分为生活需要他人照顾，40 分以下生活无法自理，完全依赖他人；治疗期间观察有无恶心呕吐、胃食管反流、腹胀腹泻、消化道出血、便秘、肺部感染等并发症发生以及有无死亡；治疗前及治疗7、14d 分别评估GCS评分，评价患者预后，GCS 评分共0 ～15 分，轻度昏迷13～14分，中度昏迷9～12分，重度昏迷3～8分，因插管气切无法发声的重度昏迷为低于3 分。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS19.0 对数据进行统计分析，计量资料以（）表示，采用t 检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者营养指标比较

两组治疗前血红蛋白、白蛋白、总蛋白水平差异无统计学意义（P ＞0.05），观察组治疗7d 后的血红蛋白、白蛋白、总蛋白水平明显高于对照组（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前及治疗7d后的营养指标比较g/L）

表1 两组患者治疗前及治疗7d后的营养指标比较g/L）

组别 n 血红蛋白 白蛋白 总蛋白治疗前 治疗7d t P 治疗前 治疗7d t P 治疗前 治疗7d t P观察组 30 114.3±6.4 103.9±5.4 3.708 ＜0.05 45.7±2.4 43.1±2.5 4.032 ＜0.05 66.7±2.6 64.5±3.8 4.014 ＜0.05对照组 30 113.8±6.5 97.6±5.7 4.457 ＜0.05 45.4±2.6 38.4±2.3 4.986 ＜0.05 66.5±2.8 58.2±3.6 5.013 ＜0.05 t 0.231 4.144 0.121 4.768 0.103 4.947 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 两组患者ADL和QOL评分比较分）

表2 两组患者ADL和QOL评分比较分）

组别 n ADL评分 QOL评分治疗前 治疗7d 治疗14d F P 治疗前 治疗7d 治疗14d F P观察组 30 21.3±4.7 42.7±3.8 68.9±5.4 7.602 ＜0.05 28.1±5.3 57.6±7.3 68.3±8.4 7.234 ＜0.05对照组 30 20.9±4.3 32.1±4.6 52.6±4.5 5.824 ＜0.05 28.2±5.2 41.4±6.6 57.8±8.2 5.461 ＜0.05 t 0.341 4.796 5.218 0.102 5.039 5.126 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 两组患者并发症发生率及死亡率比较[n（%）]

表4 两组患者GCS评分比较分）

表4 两组患者GCS评分比较分）

组别 n 治疗前 治疗7d 治疗14d F P观察组 30 5.7±1.8 8.2±1.3 11.4±1.8 6.893 ＜0.05对照组 30 5.8±1.9 7.1±1.5 9.2±1.4 5.284 ＜0.05 t 0.131 4.032 4.814 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者ADL和QOL评分比较

两组治疗前ADL 评分、QOL 评分差异无统计学意义（P ＞0.05），观察组治疗7d、14d 的ADL 评分、QOL 评分明显高于对照组（P ＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者并发症发生率及死亡率比较

观察组恶心呕吐、胃食管反流、腹胀腹泻、消化道出血、便秘、肺部感染等并发症发生率以及死亡率明显低于对照组（P ＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者GCS评分比较

两组治疗前GCS评分差异无统计学意义（P＞0.05），观察组治疗7、14d 后的GCS 评分明显高于对照组（P ＜0.05）。见表4。

3 讨论

重型颅脑损伤患者的能量消耗明显增加，机体呈负氮平衡，可引发低蛋白血症，不利于术后患者的康复。由于机体处于高分解状态，蛋白质分解增加40%～50%，尿素氮排出显著升高，分解代谢越快，神经功能受损越严重，GCS 评分越低[9]。因此，早期控制机体高代谢状态，防止机体贮存的能源耗竭，能减少对组织器官的影响，降低致残及致死率。

目前，临床可供选择的营养方案有肠外营养、肠内营养、肠内外联合营养等。单纯的肠外或肠内营养均有一定局限性。单纯肠外营养与人体正常生理代谢的规律不符，无法提供足够的营养支持[10]。而单纯肠内营养则增加了胃肠道负担，容易引发胃肠功能紊乱，导致胃肠道并发症及肺部感染几率升高，反而不利于患者的恢复[11]。肠内外联合营养通过计算患者的营养需求，从少量肠内营养开始，不足的部分由肠外营养补充，逐步提高肠内营养量，降低肠外营养量，直至过度到完全肠内营养，能有效满足机体营养需求，又最大限度减轻了肠胃负担，有利于病情的早期改善[12-13]。临床研究显示，重型颅脑损伤早期可出现肠黏膜屏障功能受损。因此早期给予肠内营养能防止胃肠黏膜受损，刺激胃肠蠕动，修复受损胃肠黏膜，纠正营养失衡并促进意识状态恢复[14-15]。

本研究结果显示，观察组治疗7d 后的血红蛋白、白蛋白、总蛋白水平明显高于对照组（P ＜0.05）；观察组治疗7、14d 的ADL 评分、QOL 评分明显高于对照组（P ＜0.05）；观察组恶心呕吐、胃食管反流、腹胀腹泻、消化道出血、便秘、肺部感染等并发症发生率以及死亡率明显低于对照组（P ＜0.05）；观察组治疗7、14d 后的GCS 评分明显高于对照组（P ＜0.05）。充分证明重型颅脑损伤术后昏迷患者给予早期合理肠内外联合营养能有效改善营养状况，增强机体抵抗力，减少并发症的发生，促进患者早期从昏迷状态恢复，改善预后。

综上所述，早期合理肠内外联合营养对重型颅脑损伤术后昏迷患者营养状况有明显改善作用，促进正氮平衡，利于胃肠道功能的早期恢复，降低并发症发生率，提升生活质量和生活能力，改善预后，值得在临床推广使用。