超声引导下应用不同浓度罗哌卡因对老年上肢手术患者行臂丛神经阻滞效果对比

肖俊伟 翟宇佳 王 洁

深圳市罗湖区人民医院麻醉科，广东深圳 518000

上肢手术最常用的麻醉方法是肌间沟臂丛神经阻滞，是一种混合神经麻醉，麻醉效果直接关系到患者术后肢体功能的恢复[1]。传统的臂丛神经阻滞是采用盲探穿刺的方法，操作的成功率不高，且增加了损伤周围其他组织的风险。随着手持超声设备的研发，通过高频超声辅助显像引导下穿刺已得到了越来越广泛的应用，虽然穿刺的成功率提高了，但对于老年上肢手术患者行臂丛神经阻滞应用多大剂量的罗哌卡因仍没有明确的共识[2]。为此本研究结合我院臂丛神经阻滞开展情况，探讨了超声引导下应用不同浓度罗哌卡因对老年上肢手术患者行臂丛神经阻滞效果差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2017 年3 月～2019 年6 月我院骨科收治的行上肢手术治疗的老年患者。纳入标准：（1）年龄60 ～80 岁；（2）手术麻醉方式行臂丛神经阻滞。排除标准：（1）相关检查资料不全的病例；（2）对罗哌卡因过敏的患者；（3）有其它严重原发性疾病的患者。最终纳入117 例患者，根据随机数字表法分为低浓度组、中浓度组和高浓度组三组，低浓度组患者39 例，平均年龄（68.1±8.2）岁，男21 例，女18 例，其中尺骨鹰嘴骨折11 例、尺骨干骨折11 例、尺骨远端骨折10 例、指骨骨折7 例；中浓度组患者39 例，平均年龄（67.3±8.9）岁，男20 例，女19 例，其中尺骨鹰嘴骨折12 例、尺骨干骨折10 例、尺骨远端骨折11 例、指骨骨折6 例；高浓度组患者39 例，平均年龄（69.2±9.3）岁，男23 例，女16 例，其中尺骨鹰嘴骨折9 例、尺骨干骨折14例、尺骨远端骨折10 例、指骨骨折6 例；三组患者的年龄、性别和骨折类型比较差异均无统计学意义（P ＞0.05）。本研究符合临床试验伦理准则，并获得医院伦理委员会的许可。在入组治疗前，已取得患者及其家属的知情同意。

1.2 方法

三组患者在麻醉前常规禁食禁饮8h，开放外周静脉管路，给予面罩吸氧和全程心电监护。应用飞利浦彩色多普勒超声诊断仪进行超声引导下臂丛神经阻滞麻醉，超声探头选择线阵探头，频率设置为5 ～12MHz。患者体位取仰卧位，头部稍偏向对侧约30°。先进行穿刺点定位，以锁骨中点为定位点，超声探查临近大血管的位置，明确肌肉、血管和臂丛神经的毗邻关系。之后在探头外侧1.5cm 处取穿刺点，消毒后，先用1%的利多卡因作局部麻醉，之后在超声引导下进针直至臂丛神经区域。对全部臂丛神经的主干和分支进行阻滞，低浓度组给予0.25%的罗哌卡因（华仁药业公司，H20100126，10mL/支）麻醉，中浓度组给予0.375%的罗哌卡因麻醉，高浓度组给予0.5%的罗哌卡因麻醉。

1.3 观察指标

（1）三组臂丛神经完全阻滞率：包括尺神经、桡神经、正中神经和肌皮神经。（2）三组患者的麻醉效果：包括麻醉起效时间、镇痛持续时间、术后苏醒时间、运动阻滞恢复时间。（3）三组患者的并发症发生情况：包括局部麻药中毒、呼吸困难、血压异常等并发症。

1.4 统计学处理

应用SPSS25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，采用t 检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组臂丛神经完全阻滞率

高浓度组尺神经、桡神经、正中神经和肌皮神经的完全阻滞率显著高于低浓度组和中浓度组，中浓度组的完全阻滞率又显著高于低浓度组，组间比较差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

2.2 三组患者的麻醉效果比较

高浓度组的麻醉起效时间显著短于中浓度组和低浓度组，而镇痛持续时间、术后苏醒时间和运动阻滞恢复时间均显著长于中浓度组和低浓度组，两两比较差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

2.3 三组患者并发症发生情况比较

三组患者的并发症发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表1 三组臂丛神经完全阻滞率[n（%）]

表2 三组患者的麻醉效果比较

表2 三组患者的麻醉效果比较

注：与低浓度组比较，aP ＜0.05；与中浓度组比较，bP ＜0.05

组别 麻醉起效时间（min） 镇痛持续时间（h） 术后苏醒时间（h） 运动阻滞恢复时间（h）低浓度组（n=39） 0.80±0.15 6.10±1.20 5.02±1.11 7.13±2.08中浓度组（n=39） 0.71±0.20a 7.66±1.02a 6.98±2.08a 8.72±2.29a高浓度组（n=39） 0.43±0.18ab 8.90±1.06a 8.79±1.42ab 9.12±2.73ab F 45.904 63.913 54.886 7.627 P 0.000 0.000 0.000 0.001

表3 三组患者并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

臂丛神经阻滞麻醉是上肢手术最常用的麻醉方法，主要是在肌间沟内注射麻药进行臂丛神经的阻滞[3]。随着超声技术的发展，超声引导下的臂丛神经阻滞已成为主流操作方法，大大提高了穿刺的准确率，降低了损伤周围组织的风险，也减少了麻醉药物的使用剂量[4]。臂丛神经阻滞常用罗哌卡因，该药具有较好的感觉、运动分离作用，通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断神经的兴奋与传导，从而延长神经阻滞的时长，降低心脏毒性，尤其适合应用于老年患者的群体[5-8]。但目前对于老年臂丛神经阻滞患者应用多大剂量的罗哌卡因还未有相关共识，本研究比较了不同浓度罗哌卡因的臂丛神经阻滞效果。

本研究发现，高浓度组患者的麻醉起效时间显著缩短，臂丛神经的完全阻滞率最高，麻醉维持时间也最长。这说明随着浓度的提高，麻醉效能逐渐增强，麻醉效果也越好。0.25%的罗哌卡因对感觉神经的阻滞效果显著，但对运动神经的阻滞尚不理想，提高罗哌卡因的浓度可以实现感觉和运动神经的双重阻滞，但术后麻醉苏醒时间和运动恢复时间也相应延长。本研究显示，高浓度组的苏醒时间和运动恢复时间最长，这也会增加麻醉意外的风险，因为随着罗哌卡因浓度的增高，麻醉效果逐渐增强，镇痛维持时间延长，患者也就越不易苏醒[9-11]。这提示麻醉医生需要根据患者的自身条件选择合适的麻药浓度，既保证良好的麻醉效果[12-14]，又能保证麻醉和手术安全。在本研究中，并发症监测结果显示，三组患者的并发症发生率无显著性差异，高浓度组也并未观察到并发症的增加，因此应用罗哌卡因实施老年患者的臂丛神经阻滞具有较好的安全性，不会给患者的呼吸、循环带来显著不良影响，值得临床推广应用[15-16]。

综上，罗哌卡因应用于老年患者臂丛神经阻滞具有较好的安全性，随着浓度的升高，麻醉起效时间缩短，镇痛维持时间、术后苏醒时间及运动阻滞恢复时间延长，应根据患者具体情况选择合适的用药浓度。