左氧氟沙星联合阿米卡星经气管镜下注药治疗支气管扩张的临床观察

钟英豪 梁红卫 陈秀珍

广东省江门市人民医院呼吸内科，广东江门 529000

支气管扩张临床以反复的咳嗽、咳脓痰为表现，甚至伴有咯血，青年或老年人均可发病[1]。患者由于支气管内反复的炎症破坏，导致纤毛运动减弱，气道变型和永久性破坏，不可逆性气道扩张[2]。其合并的细菌感染是临床治疗的难点。随着医疗技术的发展，支气管镜作为一种呼吸内镜新技术应用于越来越多的呼吸系统疾病并取得很好的疗效。支气管镜技术不仅对肺部肿瘤起到协助诊治作用，它还可以清除气道分泌物，解除气管堵塞，治疗肺部感染性疾病，是未来呼吸科发展的新方向。近年来，对支气管扩张患者经气管镜下肺泡灌冼的治疗方法得到提倡并收到一定的治疗效果。经气管镜下肺泡灌冼治疗不仅起到清除气道内痰液的作用，同时经气道内注药可杀灭气道内的致病菌或者使其生长得到抑制[3]。本研究通过经气管镜下注入左氧氟沙星联合阿米卡星抗生素，有较好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院呼吸内科2017 年6 月～2019 年6 月收治的支气管扩张患者共90 例，所有患者均经高分辨CT 检查确诊，诊断符合《成人支气管扩张症诊治专家共识（2012 版）》中的诊断标准[4]。按随机化原则分为观察组45 例和对照组45 例。观察组男25 例，女20 例，平均年龄（64.6±8.3）岁，平均病程（9.48±2.11）年，柱状扩张38 例，囊状扩张7 例，经肺功能检查确诊合并有慢性阻塞性肺疾病19 例，经血气分析检查合并有Ⅱ型呼吸衰竭8 例，住院期间合并有咯血13 例；对照组男23 例，女22 例，平均年龄（65.1±8.9）岁，平均病程（10.32±2.34）年，柱状扩张36 例，囊状扩张9 例，经肺功能检查确诊合并有慢性阻塞性肺疾病20 例，经血气分析检查合并有Ⅱ型呼吸衰竭9 例，住院期间合并有咯血15例。两组患者在性别、年龄、病程、合并症等方面差异无统计学意义（P ＞0.05）。同意入组患者及家属签署知情同意书，经气管镜肺泡灌冼术操作前签署气管镜操作同意书，本研究经本院医学伦理会讨论决议后开展。纳入标准：（1）同意行气管镜检查及肺泡灌冼治疗并能耐受本操作；（2）无左氧氟沙星及阿米卡星药物过敏。排除标准：（1）有严重心肺功能障碍或生命征不稳定；（2）凝血功能障碍，有出血倾向难以纠正；（3）大咯血。

1.2 治疗方法

对照组：常规给予吸氧，并选用敏感抗生素，祛痰，营养支持，翻身拍背助排痰，体位引流治疗，另给予经气管镜支气管肺泡灌冼术治疗：选用Olympus BF-260 型电子纤维支气管镜进行操作。操作前禁食至少4h，操作时给予心电监护，监测血压，血氧饱和度，心率变化。先以2%利多卡因雾化10min 进行鼻咽腔表面麻醉，再经鼻腔或口腔插入支气管镜，逐步到达扩张部位进行肺泡灌冼。操作时先以支气管镜嵌入目标部位，然后注入37℃生理盐水20 ～30mL 进行高压冲冼，每部位4 ～5 次。经气管镜支气管肺泡灌冼术每3 天操作1 次，治疗周期为1 周。

观察组：治疗及气管镜操作方法同对照组。在每次经气管镜肺泡灌冼术操作结束后，以盐酸左氧氟沙星注射液（商品名：左克，杨子江药业集团有限公司,1910095，规格：0.1g ∶2mL）0.2g 及硫酸阿米卡星注射液（商品名：丁胺卡那，齐鲁制药有限公司，H37020562，规格：0.2g ∶2mL）0.2g注入支气管扩张部位。药物注入为经气管镜支气管肺泡灌冼术操作时注入，同样为每3 天操作1次，治疗周期为1 周。

1.3 疗效评价

所有患者在初始治疗开始后2 周进行随访，评估患者临床疗效并抽取动脉血和静脉血2mL 对比血气分析变化以及炎症指标变化。

1.3.1 临床疗效[5]显效：咳嗽、咳痰明显减少甚至消失，痰液稀薄，无发热，白细胞等炎症指标降至正常，胸部CT 检查病灶较前明显吸收。有效：咳嗽、咳痰减少，无黄痰，无发热，炎症指标较前下降，胸部CT 检查病灶较前有所吸收。无效：咳嗽、咳痰无减少，仍有黄痰或发热，炎症指标无下降或较前升高，胸部CT 检查病灶未见吸收或病灶较前增多。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.3.2 血气分析 分别于治疗前及治疗后抽取动脉血2mL。分别检测两组患者氧分压（PaO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）、氧合指数（PaO2/FiO2），对比治疗后两组差异及各组治疗前后差异。

1.3.3 炎症指标 分别于治疗前及治疗后抽取静脉血5mL。分别检测两组患者血白细胞（WBC）、高敏C-反应蛋白（hs-CRP）、降钙素原（PCT）、肿瘤坏死因子（TNF-α），对比治疗后两组差异及各组治疗前后差异。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组显效12 例，有效29 例，无效4 例，总有效例数41 例，总有效率为91.11%；对照组显效4 例，有效30 例，无效11 例，总有效例数34 例，总有效率为75.56%。两组差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n（%）]

表2 两组患者血气分析指标比较

表2 两组患者血气分析指标比较

组别 n PaO2（mm Hg） SaO2（%） PaO2/FiO2治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P观察组 45 61.73±8.66 81.74±14.74 3.167 0.004 90.88±3.29 96.31±3.45 2.398 0.026 263.81±56.73 329.75±61.17 2.87 0.016对照组 45 62.95±8.57 66.16±12.13 1.258 0.297 90.14±3.13 91.69±3.17 0.996 0.448 268.56±57.01 287.61±59.27 1.068 0.385 t 0.421 2.334 0.128 3.003 0.633 2.131 P 0.782 0.035 0.921 0.005 0.508 0.041

表3 两组患者炎症指标比较

表3 两组患者炎症指标比较

组别 n治疗前WB治C疗（后× 1 0 9/L）t P 治疗前hs-治CR疗P后（ m g/L）t P观察组 45 12.33±2.57 7.74±2.19 2.545 0.021 22.82±4.97 5.58±1.03 2.882 0.008对照组 45 13.68±2.61 10.31±2.55 1.101 0.367 21.34±4.67 16.45±3.04 0.461 0.779 t 1.436 2.401 1.281 3.154 P 0.139 0.024 0.226 0.003 PCT（ng/L） TNF-α（ng/L）组别 n治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P观察组 45 3.61±0.59 1.21±0.29 2.916 0.006 28.22±6.11 14.81±4.75 3.154 0.013对照组 45 3.77±0.65 2.78±0.33 1.711 0.094 29.37±6.08 22.63±4.16 1.387 0.155 t 0.399 2.637 1.468 2.546 P 0.879 0.014 0.111 0.021

2.2 两组患者血气分析指标比较

两组患者治疗前的PaO2、SaO2、PaO2/FiO2比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；观察组患者治疗后的PaO2、SaO2、PaO2/FiO2高于治疗前、对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；对照组患者治疗前后的PaO2、SaO2、PaO2/FiO2比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

2.3 两组患者炎症指标比较

两 组 患 者 治 疗 前 的WBC、hs-CRP、PCT、TNF-α 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；观察组患者治疗后的WBC、hs-CRP、PCT、TNF-α 低于治疗前、对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；对照组患者治疗前后的WBC、hs-CRP、PCT、TNF-α比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

3 讨论

支气管扩张是一种长期慢性疾病，由于长期痰液潴留，导致支气管，肺组织反复感染，炎症累及血管可出现咯血[6]。严重者可因痰液堵塞或大咯血导致窒息，危及生命。支气管扩张在治疗上存在一定困难，由于细菌在气道长期繁殖，炎症导致气管扩张变形，纤毛的清洁能力减弱乃至消失[7]。而临床上的抗感染由于血药浓度的原因，无法很好地达到杀灭气道内大量存在的致病菌。特别是老年的支气管扩张患者，本身机体免疫力低下，自主咳嗽反射弱，痰液更难清除[8]。气管镜下肺泡灌冼可以缓解患者痰液堵塞现象，但无法完合根除细菌，细菌会在短期内迅速繁殖，再次发病[9-10]。支气管扩张常见的感染细菌为：铜绿假单胞菌、大肠埃希杆菌、克雷伯杆菌和金黄色葡萄球菌等，但气管镜下注入头孢类抗生素效果欠佳，原因可能为细菌对头孢类广谱抗生素产生耐药，据研究，其耐药率已达16%～44%，且仍在上升[11-12]。而本研究应用左氧氟沙星联合阿米卡星气管内注入，药物耐药性相对较少，且联合用药。

本研究观察到，患者经治疗后，咳嗽，咳痰减少，CT 提示肺部炎症吸收，优于对照组。表明在经气管镜肺泡灌冼后，清除了气道内痰液，改善痰液堵塞情况后，注入左氧氟沙星联合阿米卡星气管内联合用药可以有效抑制细菌生长，无明显副作用，且降低细菌耐药性[13]。同时，本研究观察到患者血气分析中，PaO2、SaO2、PaO2/FiO2均较前改善，气管镜肺泡灌冼在清除痰栓的同时，减少了支气管扩张患者气道内阻力，因此通气得到改善，而减少了二氧化碳潴留的状况，SaO2、PaO2/FiO2都得到提高[14]。

本研究在治疗后炎症因子WBC、hs-CRP、PCT、TNF-α 都明显下降。炎症因子增高是患者机体感染的最直接表现。血液中的WBC、hs-CRP、PCT、TNF-α 升高都是细菌感染的依据。引起WBC 升高的常见原因为炎症性疾病，它是最常用的临床炎症观察指标[15]。hs-CRP 是一种急性时相蛋白，在急性期受白细胞介素-6 的影响而产生，细菌感染时升高明显。PCT 是无激素样活性的一类糖蛋白，一般由甲状腺分泌，受细菌感染刺激时，肝脏、肠道及肺组织均可分泌合成[16]。hs-CRP、PCT一般只在细菌感染时升高，不受病毒影响，且与炎症呈正相关关系[17]。支气管扩张患者常因细菌感染加重，因此，支气管扩张患者发作时体内升高明显。TNF-α 是一种单核-巨噬细胞分泌的细胞因子，具有多种生物学效应，受细菌感染刺激时，不仅自身分泌增加，还促进其他炎症因子的表达[18]。

左氧氟沙星是第三代氟喹诺酮类抗生素，抗菌谱广，耐药性低，它抑制细菌的左旋酶活性，破坏细菌DNA 复制，在体外也有活性[19]。阿米卡星属抑菌药，对革兰氏阴性菌产生的钝化酶具有良好稳定性，对阴性菌属也有很好的抑制作用[20]，本研究中与左氧氟沙性联合用药收到较好效果，治疗中使支气管扩张患者炎症指标明显下降。

综上所述，左氧氟沙星联合阿米卡星气管镜下注药治疗可改善患者症状，血氧及炎症指标，二者联用耐药性低，效果明显。未来应更多研究着重于药物副作用方面、气管镜应用时如何避免损伤以及患者病情能否耐受气管镜操作。