不同麻醉深度指数监测下瑞芬太尼、丙泊酚复合麻醉在无痛人工流产手术中的应用比较

刘涌，叶玉萍，王正坤，邓运香，淮诗媚

佛山市妇幼保健院，广东佛山528000

无痛人工流产(简称人流)是临床上选择终止妊娠的主要方式，其目的在于通过手术的方式摘除孕囊、清扫子宫，并使子宫尽可能恢复到之前的生理构造且不影响正常的生育功能[1，2]。镇静与镇痛药物联合短时麻醉是无痛人流的主要麻醉方式，瑞芬太尼、丙泊酚复合麻醉因起效快、效果好且术后清醒快，在临床应用较为广泛[3，4]。为了确保麻醉过程的安全，需要对麻醉的深度进行监测，Narcotrend监测技术可以准确反映麻醉下镇静深度的变化[5]。Narcotrend将全身麻醉状态分为A～F级，麻醉深度指数(NTI)分值从100～0分，其中D1(NTI为56～47分)D2(NTI为46～37分)、E0(NTI为36～27分)均为静脉麻醉常用的麻醉深度。为进一步探讨在无痛人流中最适合的麻醉深度，本文对比观察了D1、D2、E1三种麻醉深度下瑞芬太尼、丙泊酚复合麻醉对无痛人流麻醉效果、手术应激及安全性的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经佛山市妇幼保健院医学伦理委员会批准，选择2017年8月～2019年1月于本院实施无痛人流患者。入选标准：①孕周﹤12周；②接受无痛人流手术；③知情同意。排除标准：①合并生殖道畸形、感染等疾病；②合并心肺重要器官疾病；③合并凝血功能障碍；④合并精神系统疾病或认知功能障碍。共收集符合标准患者120例，将其随机分为三组各40例。A组年龄(25.73±3.84)岁，经产妇16例、未产妇24例，孕(37.21±0.86)周。B组年龄(25.61±3.11)岁，经产妇17例、未产妇23例，孕(37.14±0.69)周;C组年龄(25.96±3.91)岁，经产妇15例、未产妇25例，孕(37.49±0.77)周。各组年龄、生育史、孕周具有可比性。

1.2 麻醉及监测方法 患者均在身体状态良好的情况下实施人流手术，并做好术前准备。术前6 h禁食、禁水，停止服用一切药物，入手术室后呈截石位躺于手术台上。用专用Narcotrend皮肤清洁膏清洗患者头部皮肤，在头部放置3个蓝芯电极，开始Narcotrend监测，并记录NTI。连接多功能监护仪监测患者生命体征，开放静脉通路，吸氧3 L/min。A组Narcotrend的NTI维持在D1，B组NTI 维持在D2，C组NTI 维持在E0。各组均先静脉滴注瑞芬太尼0.5 μg/kg，5 min后再静脉滴注丙泊酚2.0 mg/kg，当予适当刺激患者无眼睑反射且无不良反应时行人流手术。术中有效控制静滴速度，当患者麻醉至丧失意识后停止以上药物的滴注。若患者术中出现肢体挣扎、呼吸急促等状况，可适当加注丙泊酚，以满足手术的现实需要。

1.3 观察指标及方法

1.3.1 麻醉效果 优：患者手术过程保持安静，对手术刺激无反应，呼吸及循环稳定。良：患者手术过程有皱眉、呻吟或肢体轻微扭动，但不影响手术操作，呼吸机循环稳定。差：患者手术过程肢体扭动，对手术操作产生影响，或伴有循环及呼吸改变[6]。

1.3.2 麻醉复苏时间 即患者从手术结束至意识清醒时间，患者意识清醒程度以OAA/S评分评估。OAA/S评分：5分为患者完全恢复意识；4分为患者意识恢复，但反应迟钝，语言不清；3分为患者神志不清，语言模糊；2分为深度睡眠；1分为触碰患者无任何反应，彻底丧失意识。以OAA/S 4～5分判定为意识清醒。

1.3.3 麻醉不良反应[7]观察两组麻醉及麻醉后不良反应发生情况，包括躁动、恶心、头痛、嗜睡、呼吸抑制等。

1.3.4 血清皮质醇及肾上腺素 分别于麻醉前及麻醉后30 min采集静脉血2 mL，分离血清；采用ELISA法检测血清皮质醇、肾上腺素，检测仪器为ST-360型酶标仪(上海科华生物工程股份有限公司)，试剂盒购自南京建成生物工程研究所，均严格按说明书操作。

2 结果

2.1 三组麻醉效果比较 A组麻醉效果优23例、良9例、差8例、优良率80.0%，B组麻醉效果优30例、良9例、差1例、优良率97.5%，C组麻醉效果优20例、良11例、差9例、优良率77.5%；B组优良率高于A组、C组(P均<0.05)，A组与C组优良率差异无统计学意义。

2.2 三组麻醉复苏时间比较 A组及B组麻醉复苏时间分别为(7.62±0.15)、(8.01±0.21)min，均短于C组的(11.36±0.26)min(P均<0.05)，A组与B组复苏时间差异无统计学意义。

2.3 三组麻醉不良反应比较 A组出现躁动7例、恶心呕吐2例、头晕头痛2例，不良反应发生率27.5%；B组出现恶心呕吐1例、头晕头痛2例，不良反应发生率7.5%；C组出现躁动1例、恶心呕吐3例、头晕头痛3例、嗜睡3例、呼吸抑制3例，不良反应发生率32.5%。B组不良反应发生率均低于A组、C组(P均<0.05)，A组与C组不良反应发生率差异无统计学意义。

2.4 三组血清皮质醇、肾上腺素水平比较 麻醉前，三组血清皮质醇及肾上腺素水平差异无统计学意义。麻醉复苏后30 min，三组血清皮质醇及肾上腺素水平均较麻醉前升高(P均<0.05)，而B组血清肾上腺素及皮质醇水平均低于A组及C组(P均<0.05)。见表1。

表1 三组血清皮质醇及肾上腺素水平比较

注：与A组比较，aP<0.05；与C组比较，bP<0.05。

3 讨论

无痛人流虽然是临床妇产科中常见的一种手术，但其对麻醉手术的要求却非常严格。它不仅要确保术中镇痛和镇静的效果，还要使患者在术后尽快苏醒。丙泊酚属于烷基酸类的短效静脉麻醉药物，具有良好的镇痛与镇静作用[8]。瑞芬太尼是一种阿片类镇痛药，可以被组织和血液中的非特异性酯酶水解代谢后清除，具有见效快、作用时间短等优点。瑞芬太尼联合丙泊酚麻醉，可以达到镇痛镇静效果好、苏醒快的效果[9]，但麻醉深度的把握尤为重要。

若按照传统麻醉方法实施无痛流产手术，仅通过监测患者血压、心率等指标来判断麻醉程度；由于没有准确的标准，无法对麻醉深度做出明确判断，导致术中易出现过度麻醉和过浅麻醉，影响手术效果或术后患者恢复。因此，应保持何种麻醉深度值得引起我们的关注。Narcotrend是一种新型的脑电-意识麻醉监测系统，能确切地反映出麻醉期间患者所处镇静状态的深度[10]。NTI类似于双频指数，Narcotrend可以将全身麻醉患者的麻醉状态细分为6个阶段和15个子阶段，即A级表示清醒、B0～2级表示轻度镇静、C0～2级表示深度镇静、D0～2级表示浅度麻醉、 E0～2级表示深度麻醉、F0～1级表示脑电活动消失[11]。有研究表明，NTI与丙泊酚效应浓度的相关性较好，合理使用Narcotrend监测可降低丙泊酚使用剂量，静脉麻醉后患者苏醒更快[12，13]。

在本研究中，我们使用Narcotrend精确控制A、B、C组患者的NTI，分别使其控制在D1、D2和E0水平，三个指数水平均是静脉麻醉常用的深度。结果发现，B组麻醉优良率高于A组、C组，而苏醒时间要短于C组，麻醉不良反应发生率低于A组、C组。分析其原因，可能与麻醉的深度及用药量等因素有关。在维持D1水平麻醉时，麻醉深度相对较浅；在行人流刮宫时的刺激较为强烈，可能导致镇痛及镇静不充分，患者发生躁动等情况较为多见，甚至影响手术操作。而在E0水平麻醉深度上，患者的麻醉相对较深；虽然麻醉深度完全能够满足手术的需要，但是发生麻醉相关的呼吸、循环改变的风险较大[14，15]，甚至发生呼吸抑制，需要提下颌、面罩加压呼吸等辅助措施，具有一定的麻醉风险；而且，患者的复苏时间相对较长，发生头痛、嗜睡等不良反应的概率也增高。

本研究对比三组患者手术应激情况，发现B组麻醉后30 min血清皮质醇、肾上腺素升高水平低于A组、C组，而血清皮质醇及肾上腺素均是最重要的应激激素。手术及麻醉应激能够引起下丘脑-垂体-肾上腺轴兴奋性增高，引起肾上腺皮质和髓质激素的分泌增加；血清皮质醇和肾上腺素水平升高，可引起循环、呼吸功能的波动，甚至导致心血管系统功能的损害，并引起代谢水平的改变，诸如血糖增高等。因此，在术中减少应激反应，也是维护麻醉安全的重要目标[16]。本研究结果显示，在D2麻醉深度时患者的应激水平最低，与麻醉创伤较小及合适的麻醉深度减少了手术创伤应激等因素有关。

综上所述，瑞芬太尼、丙泊酚复合麻醉用于无痛人流手术的理想NTI为D2水平。在此条件下，完全能够达到有效的麻醉需要，同时也能够降低患者的应激水平，减少不良反应；而且，术后患者复苏较快，有利于维护手术和麻醉的安全。