肺炎患者血清LTB4、ADA、内毒素水平变化及其病原体鉴别诊断价值分析

任艳玲，刘芳，王静

辽宁省健康产业集团阜新矿总医院，辽宁阜新123000

肺炎是呼吸系统常见的疾病类型，致病病原体不同，患者的病情、临床转归异质性较大，给临床鉴别病原体、评估病情、临床决策和干预带来困难[1]。白三烯B4(LTB4)是一种与炎症反应相关的白三烯类物质，在细菌性肺炎患者中呈高表达，但在其他病原体肺炎中表达尚未阐明，是否有助于细菌性肺炎的鉴别亦不明确[2，3]。腺苷脱氨酶(ADA)在革兰阴性菌与革兰阳性菌导致的颅内感染中表达差异显著，故推测ADA的表达情况可能与病原体种类有关[4]。内毒素(LPS)是革兰阴性菌细胞壁中的一种成分，有助于鉴别细菌，但与ADA、LTB4等联合能否提高鉴别价值仍有待探讨[5]。鉴于此，我们检测了不同病原体肺炎患者血清LTB4、ADA、LPS水平变化，分析其对病原体的鉴别诊断价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经辽宁省健康产业集团阜新矿总医院医学伦理委员会批准，选取2017年3月～2019年9月我院收治的肺炎患者。纳入标准：①符合病原体所致肺炎的诊断标准[6]；②无肺结核或肺外结核；③入组前4周无抗生素等相关药物应用史；④签署知情同意书。排除标准：①长期应用免疫调节剂；②支气管异物继发肺炎；③混合感染所致肺炎；④合并其他系统急慢性感染；⑤合并哮喘；⑥有认知障碍、精神病；⑦合并恶性肿瘤。共收集肺炎患者126例，根据支气管肺泡灌洗术采痰法或电动低负压气管内吸痰病原学培养结果分为细菌组46例、病毒组37例、支原体组43例。细菌组男25例、女21例，年龄(40.81±13.55)岁，合并慢性阻塞性肺疾病6例、慢性肾脏病5例、糖尿病3例、高脂血症7例、高血压2例、冠心病2例；病毒组男18例、女19例，年龄(38.76±14.32)岁，合并慢性阻塞性肺疾病4例、慢性肾脏病3例、糖尿病1例、高脂血症6例、高血压2例、冠心病1例；支原体组男20例、女23例，年龄(39.14±14.83)岁，合并慢性阻塞性肺疾病5例、慢性肾脏病6例、糖尿病5例、高脂血症8例、高血压3例、冠心病3例；选取同期50例无肺炎的体检人群对作为照组，男24例、女26例，年龄(38.96±15.47)岁，合并慢性阻塞性肺疾病3例、慢性肾脏病4例、糖尿病6例、高脂血症7例、高血压2例、冠心病3例。各组性别、年龄、合并疾病具有可比性。

1.2 血清LTB4、ADA、LPS检测方法 入院后取患者空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min离心10 min，采用ELISA法检测血清LTB4、ADA、LPS。LTB4试剂盒购自上海研生生物有限公司，ADA试剂盒购自上海恪敏生物科技有限公司，LPS试剂盒购自研域(上海)化学试剂有限公司，均严格按说明书操作。

1.3 肺炎病情评估方法 采用肺炎严重指数(PSI)[7]进行评估，Ⅱ级为≤70分，Ⅲ级为71～90分，Ⅳ级为91～130分，Ⅴ级为>130分；分值越高，病情越严重。

2 结果

2.1 各组血清LTB4、ADA、LPS水平比较 见表1。

表1 各组血清LTB4、ADA、LPS水平比较

注：与对照组相比，aP<0.05；与细菌组比较，bP<0.05。

2.2 不同病情肺炎患者血清LTB4、ADA、LPS水平比较 肺炎病情评估Ⅱ级35例、Ⅲ级47例、Ⅳ级26例、Ⅴ级18例，其血清LTB4、ADA、LPS水平比较见表2。

表2 不同病情肺炎患者血清LTB4、ADA、LPS水平比较

注：与Ⅱ级比较，aP<0.05；与Ⅲ级比较，bP<0.05；与Ⅳ级比较，cP<0.05。

2.3 血清LTB4、ADA、LPS水平与肺炎病情的关系 血清LTB4、ADA、LPS水平均与肺炎PSI呈正相关(r分别为0.397、0.456、0.330，P均<0.05)。

2.4 血清LTB4、ADA、LPS鉴别肺炎病原体的价值 LPS鉴别细菌的AUC为0.904(95%CI：0.827～0.955)，截断值为0.12 EU/mL时，敏感度为84.78%，特异度为80.00%；LPS+LTB4鉴别细菌的AUC为0.964(95%CI：0.905～0.991)，敏感度为93.48%，特异度为96.00%。ADA鉴别病毒的AUC为0.739(95%CI：0.634～0.827)，截断值为22.6 U/L时，敏感度为67.57%，特异度为74.00%；ADA+LTB4鉴别病毒的AUC为0.789(95%CI：0.688～0.869)，敏感度为91.89%，特异度为54.00%。ADA鉴别支原体的AUC为0.783(95%CI：0.686～0.862)，截断值为25.0 U/L时，敏感度为69.77%，特异度为78.00%；ADA+LTB4鉴别支原体的AUC为0.862(95%CI：0.774～0.924)，敏感度为69.77%，特异度为90.00%。

3 讨论

肺炎可发于任何年龄，发病率较高，早期病原微生物的确定存在一定困难。当出现咳嗽等症状时，再行痰液等病原学培养可明确病原体种类，但存在时效性不足的缺点，可能贻误治疗时机；如根据经验用药，存在一定盲目性。因此，研究鉴定病原菌的方法具有重要意义。

LTB4由相应炎症介质的白细胞产生，可使活化的白细胞依附于内皮上，为其穿过组织提供便利，并能诱导中性粒细胞、溶酶体酶、活性氧形成与释放[8，9]。本研究结果显示，细菌组、病毒组、支原体组血清LTB4水平均高于对照组，提示细菌、病毒、支原体肺炎均会上调LTB4表达。张少雨等[10]研究显示，LTB4与肺炎患儿体温、白细胞计数呈正相关，在细菌、病毒、支原体肺炎中表达高于正常儿童，与本研究结论相似。但本研究发现，不同病原体肺炎患者血清LTB4水平无明显差异；这提示LTB4可作为辅助指标评估肺炎的发生，但不能判断肺炎病原体的种类，需联合其他指标应用。这可能是不同病原体引起肺炎时，存在类似的炎症细胞浸润，LTB4可能是炎症发生的环节之一，而并非结果。同时本研究发现，血清LTB4水平随肺炎病情分级增加而升高，提示LTB4可影响肺炎患者的病情。因此，从基因水平干扰LTB4的表达，可能为肺炎的治疗提供了一个新靶点与思路。Zhao等[11]研究发现，降低LTB4表达，可减轻慢性阻塞性肺疾病合并肺炎患者肺部感染，证实靶向LTB4能改善肺炎患者病情，论证了本研究的结论。LTB4影响病情的机制可能是，其通过趋化中性粒细胞至肺部造成肺组织损伤，并释放弹性蛋白酶、氧自由基等造成肺氧化应激损伤，从而加重病情[12]。

ADA在人体中广泛存在，是一种核酸代谢酶，外周血中主要存在于淋巴细胞，能诱导单核细胞分化为吞噬细胞，并能促进CD4+T淋巴细胞增殖，参与机体细胞免疫过程[13，14]。本研究显示，病毒组、支原体组血清ADA水平高于对照组，细菌组ADA与对照组间未见明显差异，提示血清ADA可鉴别病毒、支原体肺炎。细菌中胞外菌较常见，多通过产生毒素、侵袭力致病，机体防御中细胞免疫不占主要地位；而病毒有胞内寄生性，CD4+T淋巴细胞参与抗病毒的适应性免疫过程，所以在病毒肺炎中ADA水平升高[15，16]。支原体虽为胞外寄生菌，但其致病机制涉及直接侵犯与免疫损伤；在抗支原体感染中，机体细胞免疫起到重要作用，故支原体肺炎中ADA水平亦升高[17]。ROC分析显示，ADA鉴别病毒的AUC为0.739，截断值为22.6 U/L时，鉴别支原体的AUC为0.783，截断值为25.0 U/L时，可为临床鉴别肺炎病毒与支原体肺炎提供量化参考。同时，血清ADA水平随着肺炎病情分级增加而升高，提示ADA可影响肺炎患者病情；ADA水平越高提示病情较重，可为临床干预提供理论参考，亦说明抑制ADA表达可能有助于肺炎患者病情的改善。

本研究结果显示，细菌组血清LPS高于对照组，鉴别细菌的AUC为0.904，截断值为0.12 EU/mL，敏感度为84.78%，特异度为80.00%。这提示血清LPS鉴别细菌肺炎具有较高的价值，能为临床判断细菌肺炎提供可靠参考。LPS位于细胞壁的最外层并覆盖于细胞壁的黏肽上，当细菌死亡溶解或用人工方法破坏细胞壁后可释放出来，因此LPS对细菌具有较高的鉴别价值[18]。且本研究显示，LPS+LTB4鉴别细菌的AUC为0.964，高于单一LPS，提示两指标联合能提高对细菌病原菌的鉴别价值。同时LPS与PSI评分呈正相关，表明LPS越高，患者肺炎病情越严重;临床应重视此类患者的治疗，以最大程度改善患者预后。此外本研究在以上研究基础上首次探讨了联合指标鉴别肺炎不同病原菌的价值，发现ADA+LTB4鉴别病毒的AUC为0.789，鉴别支原体的AUC为0.862，亦高于单一的ADA，说明ADA+LTB4能提高对病毒、支原体的鉴别能力，可为临床选取合适指标提供循证支持。

综上所述，肺炎患者随着病情加重，血清LTB4、ADA、LPS水平逐渐升高，与肺炎患者病情呈正相关；血清LTB4、ADA对病毒肺炎、支原体肺炎具有较高的鉴别价值，LPS对细菌性肺炎具有较高的鉴别价值。本研究不足之处在于病例数较少，有待后续扩大样本量进一步验证。