微创疝修补术后应用酮咯酸氨丁三醇与左旋布比卡因切口浸润镇痛的对比研究

王 丹，倪燕婷，吴德俊，崔 鹏，徐 明，闵志钧，王廷峰

(上海市浦东医院，复旦大学附属浦东医院普通外科，上海 201399)

单孔腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术 (single incision laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair,SIL-TEP)由Cugura等[1]于2008年首次报道。目前证明为安全可行且美容效果较好的手术方式[2-5]。SIL-TEP因其单一手术切口的优势，若结合适宜的术后镇痛方法，将有助于病人加速康复。本研究通过前瞻性随机对照的方法评估SIL-TEP术后切口单次浸润注射酮咯酸氨丁三醇(ketorolac tromethamine,KT)和 (或)左旋布比卡因(levobupivacaine,LB)的镇痛效果和安全性。

资料与方法

一、对象与分组

纳入2018年1月至2019年12月在我院行SIL-TEP的初发单侧腹股沟疝病人120例。男117例，年龄(63.21±12.59)岁,体质量指数(body mass index,BMI)24.32±2.74；女3 例，年龄(74.67±2.89)岁，BMI 24.80±3.29。入组标准：年龄18～80岁，单侧初发腹股沟疝，按美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：对研究药物过敏，术前24 h服用镇痛药物，消化性溃疡以及胃肠道出血史，器官功能障碍，代谢性疾病以及血小板凝集功能障碍。

本研究为前瞻性随机双盲对照研究，并经医院伦理委员会通过(伦理号SHPD-LASTEP-1)。采用随机区组法将病人分为KT组、LB组、KT+LB组和对照组，每组30例。双盲对象为病人和记录病人术后疼痛评分的护理人员。术前向病人及其家属详细介绍观察内容，签署知情同意书。

二、方法

所有病人均采用全身麻醉。术前禁食6 h，禁饮3 h。入手术室前常规开放静脉通路，监测血氧饱和度、脉搏、无创血压、心电图、呼气末二氧化碳分压。麻醉诱导和术中维持使用舒芬太尼0.05 μg/kg，不使用镇痛药物。术毕病人自主呼吸恢复与意识清醒后拔管。

在脐下方做长2.0～2.5 cm弧形切口，于腹直肌后方置入切口撑开器并安装单孔操作平台。按照腹腔镜腹股沟疝手术操作指南(2017版)[6]，进行腹膜外间隙游离、肌耻骨孔暴露、精索去腹膜化和放置补片等操作(见图1)。

图1 手术切口和术中操作

术毕进行切口部位药物浸润注射 KT组：KT 60 mg(2 mL)+肾上腺素 0.04 mg(4 mL)+生理盐水(3 mL)；LB组：0.75%LB 22.5 mg(3 mL)+肾上腺素 0.04 mg(4 mL)+生理盐水(2 mL)；KT+LB 组：KT 60 mg(2 mL)+0.75%LB 22.5 mg(3 mL)+肾上腺素 0.04 mg(4 mL)；对照组：生理盐水9 mL。各组总容积均为9 mL，注射方式均为斜30度注射于切口3、6、9、12 点方位，由深到浅逐层浸润。

观察主要指标：①疼痛评估。采用数字等级评分法(numerical rating scale,NRS)，0 分无痛，1～3 分轻度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛。分别统计病人术后1、4、8 h静止时的疼痛评分。当评分≥4分时，各组均作记录并给予KT 60 mg肌肉注射追加镇痛。②舒适度评估。术后24 h采用Kolcaba舒适状况量表[7]评估舒适度，共有4个维度28项，包括生理5项、心理精神10项、社会文化6项以及环境7项。采用Likert评分模式，分数越高表示越舒适。该量表的Cronbach α值为 0.88，内容效度为 0.86，信度的 α值为0.92。③切口出血和感染情况。术后随访2周，并做相关记录。次要指标：手术时间，出血量和住院时间。

三、统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。计量数据(年龄、BMI、手术时间、出血量、住院时间和舒适度评分，以均数±标准差(±s)表示，采用单因素方差分析。疼痛评分以均数±标准差(±s)表示，采用多变量方差分析。计数资料(性别和ASA分级)采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

KT+LB、KT、LB 和对照组在性别、年龄、BMI和 ASA 分级等构成方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性(见表1)。LB和对照组术后分别有1和2例需追加镇痛，但4组间差异无统计学意义(P＞0.05)。同时4组在手术时间、术中出血量和住院时间等方面差异无统计学意义(P＞0.05)(见表2)。

KT+LB、KT、LB组术后 1 h疼痛评分(NRS)分别为0.73±0.83、1.07±0.87、1.10±0.16，均明显低于对照组 1.93±0.87，差异有统计学意义(P＜0.001)。仅KT+LB组与对照组相比，在术后 4 h(0.87±0.51比 1.30±0.92,P＜0.05)和 8 h(0.50±0.51 比 0.97±0.67,P＜0.01)疼痛评分(NRS)差异有统计学意义。KT+LB组与LB组相比，在术后8 h(0.50±0.51比0.83±0.75,P＜0.05)疼痛评分差异有统计学意义(见图2A)。术后24 h，4组舒适度评分差异无统计学意义 (P＞0.05)(见图2B)。

术后随访2周，KT+LB、KT、LB和对照组在手术切口出血和感染发生率方面差异无统计学意义(P＞0.05)(见表3)。

表3 各组切口并发症比较（n）

讨 论

近年来，加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念已广泛应用到胃肠外科、减重外科、胸外科、骨科等多个学科[8]。腹腔镜微创手术和术后镇痛是ERAS实施的关键。SIL-TEP为微创手术，因其具有单一小切口的优势，如结合恰当的术后镇痛管理，有望进一步促进病人快速康复。

术后疼痛不仅是与现有或潜在组织损伤相关的一种不愉快躯体主观感觉和情感体验，而且会影响呼吸功能、诱发心脑血管意外等。疼痛严重影响术后恢复和病人的生活质量，因此，镇痛是术后住院治疗的重要组成部分。腹部手术后疼痛管理有多种方式，如自控式镇痛、腹横肌平面阻滞和切口局部浸润等。其中切口局部浸润的镇痛操作简便，不经全身给药，不仅能提供良好的镇痛效果，也能减少全身用药的不良反应。2016年2月，美国疼痛协会发布的术后疼痛治疗指南推荐切口局部浸润的镇痛方法，肯定其应用前景[9]。该方法多采用局部麻醉药物[10]和(或)非甾体类药物，减少阿片类药物的用量。前者如布比卡因和罗哌卡因，后者如KT。在一项乳腺术后以KT为基础单药或联合布比卡因切口浸润镇痛研究的荟萃分析中，Chen等[11]发现，在术后1 h KT单药和联合布比卡因可显著减轻切口疼痛，术后6 h联合用药有同样效果，而且术后1 h KT比布比卡因效果更好。

表1 一般资料比较（±s ）

表1 一般资料比较（±s ）

别 例数 性别(男/女) 年龄(岁) BMI ASA分级(Ⅰ/Ⅱ)KT+LB 30 30/0 64.10±13.48 23.96±2.54 19/11 KT 30 28/2 61.10±13.94 24.05±2.66 20/10 LB 30 29/1 66.93±10.46 24.74±2.72 23/7对照组 30 30/0 61.86±11.85 24.56±3.07 22/8 P值 0.288 0.273 0.631 0.662

表2 追加镇痛、手术时间、出血量和住院时间比较（±s ）

表2 追加镇痛、手术时间、出血量和住院时间比较（±s ）

组别 追加镇痛(n) 手术时间(min) 术中出血量(mL) 住院时间(d)KT+LB 0 66.33±8.60 13.50±10.92 4.10±0.31 KT 0 67.00±9.70 14.17±11.38 4.23±0.77 LB 1 67.50±10.06 13.17±9.14 4.17±0.53对照组 2 71.17±10.14 11.83±6.23 4.13±0.57 P值 0.288 0.216 0.817 0.826

图2 术后疼痛（NRS）和舒适度比较

本研究主要评估SIL-TEP术后应用KT和LB切口浸润镇痛的效果。LB是布比卡因的单一异构体，与布比卡因相比，有较好的安全性和较少的中枢神经系统、心脏毒性。经过对比分析，发现KT联合LB与两药单用在术后1 h均有明显的镇痛效果，但在术后4 h和8 h，只有联合用药镇痛效果明显，且在术后8 h联合用药强于LB单药镇痛。这一结果与Chen等[11]的荟萃分析结果部分一致，不同的是本研究认为，联合用药优于任何单一用药。此外，本研究对术后切口进行2周的随访观察，4组病人切口出血和感染发生率均低，且差异无统计学意义。有研究报道，布比卡因持续切口给药会影响切口炎症介质的组成，表现为白细胞介素10明显降低，P物质明显升高。这种变化可能导致抗炎机制的破坏，存在促进切口炎性反应的可能[12]。但另有报道KT联合布比卡因持续切口浸润相比布比卡因单药，切口渗液中白细胞介素6和10水平显著下降，镇痛效果更佳。作者认为其可能与两药联合调节切口炎症反应有关[13]。本研究未发现局部用药对切口愈合产生不良影响，是否因单次而非持续性给药，以及切口微环境的变化情况仍需进一步探讨。

在术后8 h的观察中LB组和对照组分别有1和2例病人需追加1次肌肉注射60 mg KT，而联合用药组和KT组无需额外镇痛。除对术后疼痛的评估，本研究按照Kolcaba舒适状况量表对各组术后24 h的舒适度进行记录，包括生理5项、心理精神10项、社会文化6项以及环境7项，发现组间差异无统计学意义，提示SIL-TEP术后切口疼痛持续时间短，不会对术后24 h整体舒适感产生影响。这与Kang等[14]报道的单孔胃袖状切除术后病人具有良好的满意度一致。因病人对手术存在恐惧心理，所以手术切口由长变短、由多变少能有效缓解其心理压力。

本研究存在一定的局限性。其一，观察时间较短。原因是8 h后病人疼痛程度均较轻微，仅个别病人需追加镇痛药。其二，未做运动状态下疼痛评估。完善运动状态下疼痛评估，将有助于获得更全面的比较结果。

综上所述，经手术切口单次浸润注射KT联合LB，操作简便，效果优于单药，不增加切口并发症发生，同时避免全身给药造成不良反应的风险。在SIL-TEP兼具微创和瘢痕隐蔽等优点的基础上，应用该安全、便捷和有效的镇痛方法，利于快速康复，会更大程度减少病人生理和心理的创伤。