第5版WHO消化道肿瘤分类与分期解读：胃肿瘤

于颖彦，朱正纲

（上海交通大学医学院附属瑞金医院外科，上海消化外科研究所，上海市胃肿瘤重点实验室，上海 200025）

世界卫生组织(WHO)的肿瘤分类与分期是世界范围内被广泛采用的指南。WHO的分类系统一般是按人体不同系统分门别类介绍。该分类系统随着医学科学领域新技术、新进展、新病例的出现而更新改版。以消化系统肿瘤分类为例，前一版本(第4版)于2010年出版，本刊曾在2011年就WHO的胃肿瘤分类进行详细解读[1-2]。历经近10年的发展，WHO再次组织专家就消化系统肿瘤分类与分期进行改版修订[3]。新版本(第5版)与旧版本(第4版)相比，出现较明显的改动。为了使肿瘤相关工作者在医疗实践与研究中及时掌握WHO最新肿瘤分类与分期标准的变化，以便在医学实践、文献阅读、国内外学术交流时与国际接轨，本文就第5版胃肿瘤分类与分期的主要内容作一介绍，并给与必要的解读。

第4版与第5版胃肿瘤分类的差异

第4版胃肿瘤分类的内容总计分成6个小节，顺序如下：①胃癌(gastric carcinoma)；②遗传性弥漫型胃癌(hereditary diffuse gastric cancer)；③神经内分泌肿瘤 (neuroendocrine neoplasms)；④淋巴瘤(lymphoma)；⑤中胚叶肿瘤(mesenchymal tumors)；⑥继发性肿瘤(secondary tumors)。

第5版胃肿瘤分类的内容大幅增加，分成3大章14节。顺序如下：①胃炎与化生：胃肿瘤的前期(gastritis and metaplasia：precursors of gastric neoplasms)；②胃底腺息肉(fundic gland polyps)；③增生性息肉 (hyperplastic polyps)；④胃不典型增生(gastric dysplasia)；⑤肠型腺瘤(intestinal-type adenoma)；⑥小凹型腺瘤(foveolar-type adenoma)；⑦幽门腺腺瘤 (pyloric gland adenoma)；⑧泌酸腺腺瘤(oxyntic gland adenoma)；⑨胃腺癌(gastric adenocarcinoma)；⑩胃鳞状细胞癌(gastric squamous cell carcinoma)；11○胃腺鳞癌(gastric adenosquamous carcinoma)；12○胃未分化癌(gastric undifferentiated carcinoma)；13○胃母细胞瘤(gastroblastoma)；14○胃神经内分泌肿瘤(gastric neuroendocrine neoplasms)。

第5版变化较大之处包括以下一些。将中胚叶来源的肿瘤和淋巴瘤从胃肿瘤分类章节中剔除，作为各自独立的章节另行介绍。将肝样腺癌、潘氏细胞癌、微乳头状癌、髓样癌伴有淋巴间质、黏液表皮样癌等划归腺癌，恢复印戒细胞癌的称谓。对未分化癌进行细分，涵盖大细胞性伴有横纹肌样表型癌、多形性癌、肉瘤样癌和伴有破骨细胞样巨细胞癌。对神经内分泌肿瘤进行细分，注明其起源的细胞，比如胃泌素瘤、生长抑素瘤、肠道嗜铬细胞类癌等(见表1)。

第5版WHO胃肿瘤组织学分型

新的组织学分型条目见表1。

胃癌的TNM分期

第5版胃癌的TNM分期是将临床TNM分期与临床病理TNM分期分别列出，而第4版胃癌分期中仅列出临床病理TNM分期(见表2、3)。第5版在TNM分期中只介绍胃癌，而第4版TNM分期中还介绍类癌以及胃肠道间质瘤。第4版的胃神经内分泌肿瘤分期也不在此章节介绍，而在其他章节单独列出。

表1 WHO胃肿瘤分类

表2 胃癌的TNM分期

表3 胃癌的临床和病理学分期组合

表4 基于黏液分泌与泌酸成分的慢性萎缩性胃炎评分表

表5 与胃癌发生密切相关的原因

其余胃黏膜疾病的分型内容

第5版保留胃炎与化生章节，增加胃炎的组织学分级和慢性萎缩性胃炎的评分表以及胃炎的分期表格(见表4)。保留原有的胃息肉与不典型增生，但分别作为独立章节进行细化。新增加胃腺瘤章节，并分类细化。第5版在插图展示上更丰富。第4版胃肿瘤分类章节总计有19张显微镜形态学插图，而第5版有105张显微镜形态学插图，参考价值更大。特别是当肿瘤类型罕见时更便于参考。第5版胃癌章节增加了密切相关的病因学列表(见表5)。在胃癌的分型介绍中采用图示方法，纠正了第4版图示不恰当之处。在胃癌的病理组织学分型中以列表方式对不同历史时期的主要胃癌分类进行对比，更关注日本制定的组织学分型方案。着重比较Lauren(1965)分型、Nakamura(1968)分型和 JGCA(Japanese gastric cancer association,日本胃癌研究会)(2017)分型与WHO(2019)分型之间的对应关系(见表6)。第5版增加了JGCA推荐的胃镜胃癌切除术适用的组织类型(见表7)。根据近年来基因组学研究的进展，增加TCGA(The Cancer Genome Atlas,癌症基因组图谱)胃癌分子分型的主要分子变化特征与对应的Lauren分型间的关系。增加临床使用的部分靶向治疗药物的分子靶点介绍，如HER2、EGFR、MSI、EBV 和 PD-L1 等(见表 8)。新增加胃母细胞瘤介绍，其属于青年男性罕见的胃肿瘤，迄今仅见12例报道。胃母细胞瘤主要发生于胃的肌层，可有转移的恶性生物学行为。目前对该肿瘤还缺乏足够的认识。第5版对于胃神经内分泌肿瘤有更细致的临床病理特征与生物学行为介绍。

表6 几种胃癌分型体系的比较

表7 JGCA推荐的胃镜切除治疗（EMR/ESD）样本的组织学评估（Nakamura分型）

表8 TCGA提出的4种分子亚型胃癌的关键特征