综合ICU和专科ICU病原菌分布与耐药性差异

张丽琴，林燕，邹淑慧，邹坚，刘聪

（赣州市人民医院检验科，江西 赣州341000）

入住重症监护病房（intensive care unit,ICU）的患者病情危重，自身免疫力低下，侵入性操作多，长期使用广谱抗菌药物,导致病原菌耐药率居高不下[1]，成为了医院感控的重点对象。由于收治的病种不一, 综合ICU 和专科ICU 在病原菌分布及其耐药性上存在一定差异，为深入了解，以期为院感部门提供更有效的防控数据，笔者对2015 年1 月至2017 年12 月综合ICU 和专科ICU 检出的病原菌相关资料进行分析，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 2015 年 1 月至 2017 年 12 月综合ICU 和专科ICU(包括神经内科ICU、神经外科ICU和心血管内科CCU)住院患者送检的各种微生物标本中检出的菌株，剔除同一患者重复菌株。

1.2 细菌鉴定及药敏试验 细菌分离培养按《全国临床检验操作规程》（第3 版）进行[2]，细菌鉴定和药敏分析采用法国梅里埃Vitek 2 compact 全自动微生物分析系统进行,根据美国临床实验室标准化协会（CLSI）制定的抗菌药物敏感性试验执行标准（M100-S25）判断药敏[3]。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、金黄色葡萄球菌ATCC 25923，均购自卫生部临检中心。

1.3 多重耐药菌（MDRO）的判定 MDRO 主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌[4]。医院重点监测报告的MDRO 包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）。

1.4 统计分析 应用WHONET 5.6 和SPSS 19.0 软件进行数据统计与分析, 率的比较采用χ2检验，P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 标本来源分布 综合ICU 850 株病原菌主要分离自痰液（56.6%），其次为血液（15.1%）、腹腔积液（10.5%）；专科ICU 1101 株病原菌主要来自痰液（90.2%）。见表1。

2.2 病原菌种类分布 革兰阴性菌在综合ICU 和专科ICU 的检出中占重要地位。综合ICU 分离的病原菌中鲍曼不动杆菌居首位（17.8%），其次为大肠埃希菌（13.1%）；专科ICU 分离的病原菌中肺炎克雷伯菌（18.3%）和金黄色葡萄球菌（17.5%）居前两位。见表2。

2.3 主要革兰阴性菌耐药情况比较 综合ICU 和专科ICU 检出的大肠埃希菌及铜绿假单胞菌对常用抗菌药物耐药率的无明显差异（均P>0.05）;综合ICU 检出的肺炎克雷伯菌对除头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星外的其他常用抗菌药物的耐药率均高于专科ICU，差异有统计学意义(P<0.05)；鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物耐药率综合ICU 全部高于专科ICU,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 综合ICU 与专科ICU 病原菌标本来源分布及构成比（%）

2.4 主要革兰阳性菌耐药情况比较 综合ICU 和专科ICU 均未检出对万古霉素和利奈唑胺耐药的金黄色葡萄球菌,但前者分离的金黄色葡萄球菌对环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率高于后者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 MDRO 的检出比较 综合 ICU 的 MDRO 的检出率（27.5%）高于专科 ICU（20.7%）,均以 CRAB 为主,但前者 CRAB 检出率(75.5%)高于后者（44.2%）,差异有统计学意义（P<0.001）。见表5。

3 讨论

医院综合ICU 收治的多为病情复杂、危重的外科术后患者，标本来源类型多样化，不仅痰标本的比例高，占56.6%，血液及腹腔积液比例之和也不低，占25.6%。而专科ICU 患者多以脑梗死、脑外伤、颅脑术后及心血管疾病为主，病情较单一，造成了两者在标本来源分布上具有明显的差异性。另外，专科ICU 痰标本的构成比过高，占90.2%，而痰标本本身的影响因素颇多,容易对临床诊断产生一定的干扰，因此，建议专科ICU 提高对无菌体液标本送检的重视,以期提供更具参考价值的微生物报告。

表2 综合ICU 和专科ICU 主要病原菌分布及构成比（%）

表3 综合ICU 和专科ICU 主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率（%）

表3 续表

表4 综合ICU 和专科ICU 主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药率（%）

表5 综合ICU 和专科ICU 的MDRO 检出情况（%）

文中结果表明,革兰阴性菌是综合ICU 和专科ICU 的主要病原菌，且以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等为主，与文献报道一致[5-7]。嗜麦芽寡养单胞菌在两者中的检出不低,可能与重症监护病房常使用碳青霉烯类药物有关。真菌在综合ICU 的检出中占一席之地, 主要与患者病情危重、昏迷时间长、免疫力低下、并发症多、各种侵入性操作、大量使用广谱抗菌药物等有关。金黄色葡萄球菌在专科ICU 的检出明显高于综合ICU，此次统计的专科ICU 中包括了神经外科ICU，张连芝等[8]指出入住神经外科病房是金黄色葡萄球菌感染发生的重要危险因素之一。

研究结果显示,综合ICU 和专科ICU 检出的大肠埃希菌和铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率无明显差异（P>0.05），但值得注意的是专科ICU检出的大肠埃希菌对亚胺培南的耐药率（4.4%）高于综合ICU（1.8%）；另外，两者检出的铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率均在25%以上,说明碳青霉烯类耐药菌株在不同ICU 间可能有蔓延的趋势。碳青霉烯类药物是治疗革兰阴性杆菌特别是肠杆菌科细菌最强有力的防线,而抗菌药物的不合理使用造成的选择性压力是导致出现耐药的重要原因之一[9]。因此，临床医生特别是ICU 医生更应重视抗菌药物的合理使用, 根据药敏结果及时调整用药，减少或延缓耐药株的出现。

本研究综合ICU 检出的肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物耐药率高于专科ICU，差异有统计学意义（P<0.05），可能与综合ICU 的抗菌药物使用强度高于专科ICU 有关。众多文献报道ICU 发生医院感染的病原菌中鲍曼不动杆菌居首位[10,11]。尽管它的定植比感染更常见[12]，但由于ICU患者有危重的基础疾病、免疫力低下、病理生理功能紊乱、有创治疗比率高[13]、大剂量广谱抗菌药物长期的应用，以及ICU 内特殊的环境因素[14]，导致ICU 中鲍曼不动杆菌感染与耐药率居高不下。

医院重点监测的五类MDRO 在综合ICU 和专科ICU 中均以CRAB 为主，但前者高于后者，有明显差异（P＜0.001），说明在综合 ICU 更易产生多重耐药菌株，主要是与综合ICU 患者病情更危重、免疫功能低下、长时间使用呼吸机、侵入性操作多、长时间的住院有关[10]。CRAB 的耐药机制复杂，若单纯依靠药敏试验选用抗菌药物可能无法控制感染，不能达到预期的疗效。因此，临床医师和药师不仅要考虑药物在感染部位能否达到有效药物浓度,同时也要根据药代动力学进行抗菌药物的联合应用。另外，针对CRAB 的感染院感部门建立专项感染管理制度, 制定MDRO 管理协作机制及落实方案和全院立体式监管制度,有效控制了CRAB 的蔓延[15]。值得欣慰的是本次监测中未发现VRE 菌株，何渊慧等指出VRE 在不同的医院、环境、人群中存在明显差异的流行率[16]。

综上所述,不同ICU 间分离的细菌耐药性存在一定的差异,院感部门可根据实际情况有针对性地制定不同的措施，以期达到更有效的防控。