不同手术时机行胸腔镜辅助内固定术治疗对肋骨骨折患者术后呼吸衰竭的影响及相关危险因素分析

陈 志，刘江川，张超宇

临床最多见的胸部损伤为肋骨骨折，常见致伤原因为高空坠落伤、交通意外伤、挤压伤、暴力伤等，多表现为咳嗽、局部疼痛等症状[1]。行手术治疗的肋骨骨折患者术后并发症发生率较高，呼吸衰竭为严重并发症之一，而长时间的呼吸道感染可对患者恢复造成不良影响，延缓出院时间[2]。然而，肋骨骨折患者术后出现呼吸衰竭的影响因素较多，分析相关影响因素可为临床预防提供重要的参考依据。本文探讨不同手术时机行胸腔镜辅助内固定术治疗对肋骨骨折患者术后呼吸衰竭的影响，分析相关危险因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月—2018年12月我院收治的符合纳入及排除标准的144例肋骨骨折，根据手术时机的不同，分为对照组和观察组，每组各72例。对照组男44例，女28例；年龄20～81(42.66±4.81)岁；病程为2 h～2 d(1.28±0.46)d；致伤原因为高处坠落伤26例，交通意外伤18例，挤压伤17例，暴力伤11例；肋骨骨折数2～6(4.21±1.02)处；合并高血压12例，糖尿病18例。观察组男41例，女31例；年龄18～78(41.75±4.68)岁；病程2 h～3 d(1.36±0.52)d；致伤原因为高处坠落伤22例，交通意外伤、挤压伤各20例，暴力伤10例；肋骨骨折数2～7(4.18±0.96)处；合并高血压14例，糖尿病15例。两组性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 不同手术时机行胸腔镜辅助内固定术治疗的肋骨骨折两组一般资料比较

注：对照组于受伤时间<72 h进行胸腔镜辅助内固定术治疗，观察组于受伤时间≥72 h进行胸腔镜辅助内固定术治疗

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①均经X线、CT检查确诊为肋骨骨折；②均为闭合性胸部损伤；③无严重慢性基础性肺部疾病；④患者及家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：①合并颅脑严重损伤者；②需立即行急诊手术治疗者；③合并其他部位多处严重损伤者；④手术治疗前已合并呼吸衰竭者。

1.3治疗方法 对照组于受伤时间<72 h进行手术治疗，观察组于受伤时间≥72 h进行手术治疗。所有患者均进行静脉补液及常规处理，补液原则为宁少勿多，总量为40 ml/kg，静脉滴注速度为每分钟40～60滴，密切监测生命体征，均进行胸腔镜辅助爪形钛板内固定术[3]治疗，即患者取侧卧位，于手术侧腋中线第7肋间打孔，放置胸腔镜并探查胸腔内情况，清除积血、血凝块，出血点采用电凝止血。确定骨折数、骨折部位后行大小合适的手术切口，使肋骨断端暴露，剥离肋骨断端骨膜约3 cm，胸腔镜下对复位肋骨断端进行解剖，以免破坏胸膜，并且钛板的选择依据肋骨骨折斜行长度而定，选择合适的钛板泡至温度较低的0.9%氯化钠注射液中，保持可塑状态，弯曲成型后对肋骨断端进行固定，采用浸润在45℃的0.9%氯化钠注射液中的纱布进行热敷，直至固定牢靠后放入胸腔引流管，缝合切口。

1.4观察指标 ①观察两组手术时间，对比两组术后7 d简略创伤量表(abbreviated injury scale， AIS)评分[4]、损伤严重程度(injury severity score， ISS)评分[5]、合并伤程度评分[6]、肺挫伤简易评分[7]。②比较两组术后呼吸衰竭的发生率。呼吸衰竭诊断标准[8]为动脉血氧分压<60 mmHg，或动脉血二氧化碳分压>50 mmHg。③分析肋骨骨折术后呼吸衰竭发生的影响因素。

2 结果

2.1手术时间及术后相关评分比较 两组术后7 d的AIS评分、肺挫伤简易评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组手术时间缩短，术后7 d ISS评分降低，术后7 d合并伤程度评分升高，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 不同手术时机行胸腔镜辅助内固定术治疗的肋骨骨折两组手术时间及术后相关评分比较

注：对照组于受伤时间<72 h进行胸腔镜辅助内固定术治疗，观察组于受伤时间≥72 h进行胸腔镜辅助内固定术治疗；AIS指简略创伤量表，ISS指损伤严重程度

2.2术后呼吸衰竭发生率比较 对照组11例术后发生呼吸衰竭，发生率为15.28%；观察组3例术后发生呼吸衰竭，发生率为4.17%。两组术后呼吸衰竭发生率比较差异有统计学意义(χ2=5.064，P=0.024)。

2.3影响肋骨骨折术后呼吸衰竭发生的单因素分析 单因素分析显示，年龄、肋骨骨折数、手术时间、术后7 d AIS评分、术后7 d ISS评分、术后7 d 肺挫伤简易评分、受伤至手术时间为影响肋骨骨折术后呼吸衰竭发生的相关因素(P<0.05或P<0.01)。见表3。

2.4影响肋骨骨折术后呼吸衰竭发生的多因素分析 多因素Logistic回归分析显示，手术时间≥2 h、术后7 d AIS评分≥3分、术后7 d ISS评分≥25分、术后7 d 肺挫伤简易评分≥12分、肋骨骨折数≥10处、年龄≥60岁及受伤至手术时间≥72 h为肋骨骨折术后呼吸衰竭发生的独立危险因素(P<0.05或P<0.01)。见表4。

3 讨论

胸部创伤最常见的为肋骨骨折，其极易损伤胸壁及内脏器官和肋间神经，并随着呼吸的起伏可能引发反常呼吸，而外固定术可有效抑制反常呼吸，但会限制胸壁活动，从而降低了肺通气量，影响呼吸功能[9-11]。肋骨骨折内固定术已逐渐应用于临床，能够有效固定多发肋骨骨折，不会束缚胸壁活动，亦不会对患者的呼吸功能造成影响[12-15]。

表3 影响肋骨骨折术后呼吸衰竭发生的单因素分析

注：AIS指简略创伤量表，ISS指损伤严重程度

表4 影响肋骨骨折术后呼吸衰竭发生的多因素Logistic回归分析

注：AIS指简略创伤量表，ISS指损伤严重程度

呼吸衰竭是肋骨骨折术后最为常见的并发症。有研究表明，肋骨骨折患者于受伤后48 h以内进行手术治疗的效果最佳，且瘢痕形成、肌肉水肿会增加手术难度与术后并发症的发生率[16-17]。有文献报道，除了需要行急诊手术治疗的肋骨骨折患者，其他肋骨骨折患者均应推迟手术时间，多于患者体内水肿高峰期过后再行手术治疗[18-20]。有学者提出，受到重大创伤患者的生理功能在2～3 d内处于一个严重紊乱状态，易出现凝血功能障碍、体温不升、代谢性酸中毒等症状，若此时进行手术治疗，可给患者造成新的创伤，加重生理功能紊乱，提高不良事件的发生率[21-23]。

本研究结果显示，肋骨骨折患者术后发生呼吸衰竭与手术时间、术后7 d AIS评分、术后7 d ISS评分、术后7 d 肺挫伤简易评分、肋骨骨折数、年龄、受伤至手术时间具有一定相关性，与患者是否合并血气胸无关，考虑与血气胸可引起患者呼吸压迫，进而引发肺萎陷，而术前放置胸腔闭式引流管或进行急诊手术均可快速有效地解除血气胸对肺组织的压迫有关[24]。AIS评分、ISS评分能对患者的病情进行准确评估，即AIS评分、ISS评分越高，肋骨骨折患者术后发生呼吸衰竭的概率越大。手术时间越长，暴露范围越广，加之患者创伤较大，故肋骨骨折患者术后发生呼吸衰竭的风险也就越大[25]。此外，胸部损伤多由直接物理损伤与胸内压力变化造成，可引发肺挫伤，其分泌物会堵塞支气管而引发通气功能障碍，加之肺间质水肿可导致弥散功能障碍，能直接引发呼吸功能障碍[26]。胸腔镜有效减少了因开胸手术治疗对肺组织的揉搓，可直接显示胸腔内情况，亦可对胸膜出血、肺复张等情况进行观察，进而有效减少了术后并发症的发生[27]。

综上所述，临床可根据肋骨骨折患者的具体情况适当推迟胸腔镜辅助内固定术的治疗时间，其于受伤时间≥72 h进行手术治疗可显著降低术后呼吸衰竭的发生率，并且手术时间、术后7 d AIS评分、术后7 d ISS评分、术后7 d 肺挫伤简易评分、肋骨骨折数、年龄亦为肋骨骨折患者术后发生呼吸衰竭的影响因素，临床应高度重视。