鼻内镜下经泪前隐窝入路治疗上颌窦内翻性乳头状瘤的效果观察

高 珊，徐 勤，罗 敏，易庆川，梁国庆，周永彬，叶 忻

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(nasal inverted papilloma， NIP)是常见的上皮源性良性肿瘤，以单侧发病多见，具有侵袭性、易出血、易复发、易癌变等特点，临床以手术彻底切除为主要治疗手段。根据Krouse分级标准[1]，NIP可分为T1～T4，即T1为病变局限于鼻腔；T2为病变累及上颌窦内侧、上壁和(或)筛窦、鼻腔；T3为病变累及上颌窦外侧壁、下壁、后壁和(或)蝶窦、额窦，可能累及上颌窦内侧、上壁、筛窦或鼻腔；T4为病变发生恶变且累及超出鼻腔或鼻窦范围。对于T2～T3的NIP患者而言，目前多采用鼻内镜下中下鼻窦道开窗治疗，由于上颌窦特殊的解剖特点和肿瘤性质，当肿瘤累及上颌窦前壁、前内下时，因鼻内镜无法观察视觉死角而造成肿瘤残留是导致术后病情复发的主要原因之一。周兵等[2]发现鼻内镜下经泪前隐窝入路治疗NIP较传统手术视野更清晰，手术切除更彻底。本文观察鼻内镜下经泪前隐窝入路治疗上颌窦内翻性乳头状瘤的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年6月—2017年3月自贡市第四人民医院收治的Krouse分级为T2、T3的上颌窦内翻性乳头状瘤30例，均单侧发病，且均经病理检查证实为内翻性乳头状瘤，未见癌变。根据治疗方法的不同，分为观察组(n=14)与对照组(n=16)。观察组男8例，女6例；年龄28～71(50.14±14.25)岁；病程2～30个月，平均13个月；Krouse分级为T2 4例，T3 10例；发病部位为左侧6例，右侧8例；无高血压、糖尿病等基础疾病。对照组男10例，女6例；年龄23～70(51.13±15.57)岁；病程7～24个月，平均12个月；Krouse分级为T2 5例，T3 11例；发病部位为左侧10例，右侧6例；无高血压、糖尿病等基础疾病。所有患者术前均行鼻内镜及鼻窦CT、MRI冠状位加轴位扫描，结果显示病变均不同程度的累及上颌窦，表现为软组织密度影，无明显骨质破坏。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2治疗方法 手术应用德国STORZ公司生产的鼻内镜成像系统、电子显示器及相关手术器械。所有患者均采取平卧位，气管插管静脉复合麻醉，采用含0.1%肾上腺素的棉片充分收缩鼻腔后进行相关手术操作，对于病变累及鼻腔、筛窦、蝶窦的患者，均先去除鼻腔及鼻窦病变，根据内翻性乳头状瘤累及范围切除肿瘤面。

1.2.1观察组：采用鼻内镜下经泪前隐窝入路治疗，具体操作为清除鼻腔和中鼻道肿瘤后切除钩突，咬除筛泡，扩大上颌窦自然窦口，在下鼻甲前缘上方鼻腔外侧壁由上至下经骨底弧形切开，沿切口剥离黏骨膜至下鼻甲骨鼻腔外侧壁附着最前端，剪断下鼻甲根部，向前向后剥离至上颌窦自然窦口及鼻泪管开口，同时注意保护鼻泪管，应用骨凿或电钻去除上颌窦内侧壁骨壁，开放鼻泪管骨性下段并游离下端，形成膜性鼻泪管-下鼻甲瓣，再切除上颌窦腔内病变部位，在角度为0、30和70度的鼻内镜下观察上颌窦前壁或前内下，双极电凝肿瘤基底周围黏膜，彻底清除残余肿瘤并磨除受累骨质或使用等离子刀将基底部骨骼轮廓化(图1、图2)，复位膜性鼻泪管-下鼻甲瓣，黏膜切口对位缝合固定，切开下鼻道外侧壁黏膜，行上颌窦下鼻道开窗，常规鼻腔填塞。术后常规应用抗生素治疗，并定期换药、鼻腔冲洗、复诊。

图1 采用双极电凝清理上颌窦内翻性乳头状瘤基底部(男，46岁)

图2 采用等离子刀清理上颌窦内翻性乳头状瘤基底部(男，46岁)

1.2.2对照组：采用鼻内镜下中下鼻窦道开窗术治疗，具体操作为清除鼻腔和中鼻道肿瘤后切除钩突，咬除筛泡，扩大上颌窦自然窦口，在角度为0、30和70度的鼻内镜下探查上颌窦内病变并彻底清除病变组织，同侧下鼻甲前端向内侧反转骨折移位，充分暴露下鼻道，确认鼻泪管鼻腔开口位置，在下鼻道外侧壁切除开窗部分黏膜，使用咬骨钳咬除骨质以行下鼻道开窗，再次探查上颌窦内病变，仔细观察上颌窦前壁或前内下壁，切除上颌窦腔内病变，开窗黏膜对位固定以留作复诊时观察窗，常规鼻腔填塞。术后常规应用抗生素治疗，并定期换药、鼻腔冲洗、复诊。

1.3观察指标 记录围术期相关指标，包括手术时间、术中出血量、住院时间、术后鼻腔内创面愈合时间(以鼻腔内术区创面伪膜完全脱离形成新鲜组织上皮化所用时间为参考依据)及术后疼痛程度，观察术后并发症及术后病情复发情况。采用视觉模拟评分(visual analogue score, VAS)评估术后疼痛程度，即在一个长10 cm的直线上，分为0～10分，0分为无痛；1～4分有轻微疼痛，但能忍受；4～7分为疼痛影响睡眠，尚能忍；7～10分为疼痛难忍。

2 结果

2.1一般资料比较 两组性别、年龄、发病部位等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 采用不同手术治疗方法的上颌窦内翻性乳头状瘤两组一般资料比较

注：观察组采用鼻内镜下经泪前隐窝入路治疗，对照组采用鼻内镜下中下鼻窦道开窗术治疗

2.2围术期相关指标比较 观察组手术时间为35～90(57.57±16.27)min，术中出血量为50～200(102.86±48.78)ml，住院时间为4～10(5.40±1.21)d，术后鼻腔内创面愈合时间20～30(25.03±2.47)d，术后VAS 3～9(5.92±1.81)分。对照组手术时间为52～120(80.43±20.47)min，术中出血量为100～300(187.50±63.19)ml，住院时间为6～12(9.50±2.01)d，术后鼻腔内创面愈合时间24～32(30.19±4.22)d，术后VAS 4～10(7.43±2.03)分。

两组住院时间、术后鼻腔内创面愈合时间及术后VAS比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组手术时间缩短，术中出血量减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 采用不同手术治疗方法的上颌窦内翻性乳头状瘤两组围术期相关指标比较

注：观察组采用鼻内镜下经泪前隐窝入路治疗，对照组采用鼻内镜下中下鼻窦道开窗术治疗；VAS指视觉模拟评分

2.3术后并发症及术后病情复发情况比较 观察组术后出现鼻泪管损伤、面部肿胀淤血各1例，未出现面部麻木；对照组术后6例出现鼻泪管损伤，7例出现面部肿胀淤血，1例出现面部麻木。与对照组比较，观察组术后鼻泪管损伤、面部肿胀淤血的发生率下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

观察组13例术后无病情复发，1例失访；对照组2例失访，3例术后病情复发，分别为上颌窦窦口上方与眶底交界处肿瘤复发、筛窦局部肿瘤复发、上颌窦内下局部肿瘤复发各1例，均经再次手术局部切除,病情复发率为21.43%(3/14)。两组术后病情复发率比较差异有统计学意义(χ2=4.038,P=0.044)。

表3 采用不同手术治疗方法的上颌窦内翻性乳头状瘤两组术后并发症发生情况比较[例(%)]

注：观察组采用鼻内镜下经泪前隐窝入路治疗，对照组采用鼻内镜下中下鼻窦道开窗术治疗

3 讨论

近年NIP发病率呈不断上升趋势，其发病原因和发病机制至今尚未明确，可能与遗传、过敏、环境污染、慢性炎症反应等因素有关[3-4]。NIP为常见的鼻腔鼻窦上皮源性肿瘤，发病部位多见于单侧鼻腔外侧壁、上颌窦、筛窦等位置，最常见部位为筛窦，其次为上颌窦[5-6]。虽然NIP为良性肿瘤，但其具有较强的侵袭性，可破坏周围组织与骨质，病变范围较广，且病情易复发、易癌变，临床以彻底手术切除为主要治疗手段[7]，其中Caldwell-luc术、鼻侧切开整体切除术及面中部掀翻术是NIP的传统标准术式，但损伤范围过大。随着国内鼻内镜技术的迅猛发展，使得经鼻内镜切除NIP获得了与传统鼻侧切开术同样的治疗效果且损伤范围明显缩小[8]，但NIP术后病情复发率仍较高，原因多为手术切除不彻底，故术前高分辨CT及MRI检查对于肿瘤基底部定位、预判肿瘤范围及侵袭程度十分重要[9-10]。

上颌窦内翻性乳头状瘤出现临床症状时肿瘤范围多已广泛，伴随肿瘤基底部骨质受累，CT检查显示中骨质表面增生、粗糙、硬化时多提示NIP肿瘤起源；MRI在T2W1中呈混杂高信号和等信号伴中度强化，增强后呈现密度不均的“脑回状”或“栅栏状”强化[11]，沿着强化区域进行逆向追踪，多可找到NIP肿瘤起源处[12]，这对于NIP生发中心的判断及手术方式的选择具有重要的参考意义，且一旦出现细节疏忽可以导致术中肿瘤细微残留而增加术后病情复发的风险。NIP的分化程度决定了其生物学特性，分化程度高的肿瘤往往质地较韧，基底局限，易于肿瘤整体切除，而分化程度低的肿瘤质地脆且易碎，基底部广且界限不清，常呈弥漫性侵袭性生长，易破坏上颌窦内壁及后外侧骨壁，传统鼻内镜手术难以完整切除。因此，除了NIP本身易复发的临床特点，鼻内镜视觉角度导致肿瘤切除不彻底也是病情复发的一个重要原因，特别是侵犯上颌窦的内翻性乳头状瘤，由于上颌窦自身的解剖特点，当肿瘤累及上颌窦前壁、前内下时，因传统鼻内镜手术视野不佳，无法观察到视觉死角，易导致肿瘤残留[13-14]。

上颌窦病变的经典手术方式为Caldwell-luc术，为上颌窦病变主要术式之一，虽然目前临床通过多角度内镜及多角度手术器械可以扩大手术视野，能够观察并处理上颌窦大部分区域病变，但其常因窦口偏高、位置偏后等解剖特点及手术范围过大而引起面神经、眶下神经分布区域感觉异常[15-16]。鼻内镜下中下鼻道开窗术治疗NIP减少了手术创伤，但仍存在明显的肿瘤残留而导致病情复发，故探讨新手术方式已成为临床面临的问题之一，特别是对于病变部位位于上颌窦前内下、广泛前壁和(或)累及齿槽隐窝或泪前隐窝的患者，仍存在手术视野暴露不理想、肿瘤易残留的问题[17-18]。

当肿瘤原发或侵犯上颌窦内侧壁时，既往常选择上颌窦内侧壁全切除术，术中牺牲下鼻甲前中段和鼻泪管，将泪囊下壁直接开放于鼻腔，此术式虽可完整暴露上颌窦腔，但破坏了多个解剖结构，患者损伤过大，对于该类患者，有学者提出经泪前隐窝入路进入上颌窦腔治疗上颌窦内翻性乳头状瘤时，可以保留鼻泪管和下鼻甲，能在鼻内镜下更充分地暴露上颌窦腔，术中可清楚地辨认乳头状瘤的基底部，更好的去除病灶基底部、皮质骨、黏骨膜，同时可以切除侵犯翼腭窝及颞下窝的NIP，从而更彻底的切除病灶[2,19-20]。

然而，对于应用范围而言，单纯鼻内镜经泪前隐窝入路并不适用Krouse分级为T4的NIP患者，其仍需联合鼻外径路手术切除。此外，单纯鼻内镜经泪前隐窝入路对于生发中心位于眶周的患者而言，完全暴露基底部并切除后需要对深部纸样板骨质及周围组织处理肿瘤基底部。本文观察组采用等离子刀或双极电凝处理肿瘤基底部，其中1例出现术后面部肿胀淤血，分析原因可能是局部温度较高刺激眶内筋膜组织所致，此后应注意在该部位操作的同时加大冷水量进行冲击，既尽最大可能对基底部周围进行治疗，又保护眶纸板深面组织不受过分刺激，其他患者未再出现面部肿胀淤血。值得注意的是，如拟采用鼻内镜经泪前隐窝入路，术前应进行泪道功能检查，明确是否存在单纯泪道炎症反应、肿瘤机械性压迫或侵犯，必要时行相应鼻腔泪囊吻合术。

既往认为NIP病变范围较广泛，易累及多个鼻窦，造成切除不彻底而导致病情复发。Landsberg[21]通过手术疗效分析发现，尽管NIP病变范围可能较广泛，但其肿瘤基底部范围较局限，肿瘤最大径常小于15 mm，故术中能否清晰地暴露并彻底切除肿瘤基底部对于NIP治疗的意义往往大于NIP肿瘤累及范围。对于病变范围广泛的NIP患者，不仅要通过术前影像学检查及术中准确寻找且完全暴露NIP的肿瘤基底部生发中心并将其彻底切除，还要为了减少肿瘤复发，将可疑病变彻底切除直至骨面，并用双极电凝或等离子刀处理基底部周围软组织，同时完成累及范围的完整保留，做到窦腔轮廓化。对于NIP的肿瘤基底部位于上颌窦腔靠近前、内、下壁的患者而言，经泪前隐窝入路可以很好地解决上述问题，其能完成病灶清除后复位膜性鼻泪管-下鼻甲瓣，通过黏膜复位，还能保留正常的鼻腔黏膜结构，且术后上颌窦腔能够获得良好的生理功能。

鼻内镜下经泪前隐窝入路的优点总结如下：①继承了上颌窦内侧壁全切除术和Caldwell-luc术的肿瘤范围暴露完全的优点，充分暴露了上颌窦各壁，包括泪前隐窝、齿槽隐窝，甚至还可以延伸至眶底壁、翼腭窝及颞下窝等部位进行手术；②最大限度地保留了鼻腔鼻窦的黏膜功能，保留了鼻泪管与下鼻甲之间的解剖形态和功能[22]，且恢复后的术腔更符合鼻腔结构和功能的需要[23]；③具有损伤小、恢复快、视野暴露充分等优点，在做到完整保护鼻泪管的同时做到了镜下无死角的观察和清理上颌窦腔肿瘤，同时遇及眶下壁与上颌窦内壁夹角及气化良好的齿槽隐窝前下壁肿瘤时，可在30度或70度鼻内镜下磨除部分骨质，轻松完整的切除肿瘤，更有效的降低术后病情复发率[24-25]。

随着鼻内镜技术的发展，鼻内镜手术在更彻底的清除病灶的基础上，微创和更好的保留正常黏膜、维护鼻腔生理功能已经成为人们的共识。本研究结果表明，观察组手术时间、术中出血量均少于对照组，术后鼻泪管损伤、面部肿胀淤血的发生率及术后病情复发率均低于对照组，比较差异有统计学意义；两组术后鼻腔内创面愈合时间、术后VAS比较差异无统计学意义。表明鼻内镜下经泪前隐窝入路治疗上颌窦内翻性乳头状瘤具有手术时间短、出血量少、术后病情复发率低等优点，同时由于行下鼻道开窗，该术式术野更清晰，手术操作空间更大，便于更彻底的清除病灶，且能更好的保留正常的鼻腔鼻窦泪道生理功能，创伤相对较小，易于术后复诊，临床效果较好。因此，鼻内镜下经泪前隐窝入路治疗上颌窦内翻性乳头状瘤是值得基层医院推广应用的一种手术方式。