微创穿刺治疗和内科保守治疗基底节区脑出血的临床疗效比较

代 可 袁 鹏 重庆市大足区中医院神经外科 402360

脑出血是一种致残性和致死性较高的疾病，我国脑出血占脑卒中的17.1%～55.4%，每年新发病例约80万人[1]。对脑出血的治疗，应争取在最短时间内解除或减轻血肿对周围脑组织的压迫，最大限度地减少脑损伤。随着近年微创手术技术发展，不少人将微创穿刺技术应用于治疗一些小血肿或位置较深的血肿，取得较好的效果[2]。本研究旨在比较微创穿刺治疗和内科保守治疗对基底节区脑出血的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月—2018年6月本院收治的60例基底节区脑出血患者为研究对象。纳入标准：(1)CT确诊的基底节区脑出血；(2)出血量25～40ml；(3)患者的年龄为40～75岁；(4)瘫痪肢体的肌力为0～3级；(5)出血时间<72h；(6)Glasgow评分≥9分。排除标准：(1)凝血功能障碍；(2)颅内或全身感染；(3)合并严重心、肝、肾、肺等疾患或功能衰竭；(4)有过同侧脑卒中病史，并遗留肢体功能障碍；(5)明确诊断为颅内动脉瘤或动静脉畸形合并出血。采用随机数表法，将患者分为观察组和对照组，每组30例。观察组男19例、女11例，年龄(64.28±5.26)岁，高血压病史(7.23±3.01)年，GCS评分(12.01±2.36)分，出血量(40.23±15.36)ml；对照组男20例、女10例，年龄(65.34±6.81)岁，高血压病史(7.85±2.18)年，GCS评分(11.89±2.00)分，出血量(38.65±18.65)ml。两组基本资料的比较无统计学差异(P>0.05)，组间可比。本研究已经过本院伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

1.2 方法 对照组给予单纯内科保守治疗(控制颅内压、调整血压、止血、神经营养、防止卧床并发症、对症支持等治疗)；观察组予以微创穿刺术(使用YL-1型1次性使用颅内血肿粉碎穿刺针)引流血肿。术前均行CT扫描，以血肿最大层面中心作为靶点，用标尺定位法确定穿刺点和深度。缓慢钻透颅骨和硬脑膜，将穿刺针置于血肿中央，拔除针芯，连接引流管反复抽吸。确认无出血后，注射尿激酶1万～2万U，闭管2h后开放引流。一般术后引流3～7d后血肿基本消失，即可拔除引流管。

1.3 观察指标 采用电话和门诊随访方式对所有患者进行随访，评价以下指标：(1)治疗前、治疗后2周、3个月时用神经功能缺损评分量表(NDS)对神经功能进行评价，评分越低，神经功能越好。用日常生活活动能力量表(ADL)和卡氏评分量表(KPS)对患者生活质量进行评价。ADL主要评价进食、梳妆、洗漱、洗澡、如厕、穿衣等十项；KPS主要评价日常生活和工作能力。ADL和KPS评分越高，生活质量越高。(2)治疗3个月时参考《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)》[3]对疗效进行评价，基本治愈：NDS评分减少90%～100%；显著好转：NDS评分减少45%～89%；进步：NDS评分减少20%～44%；无效：NDS评分减少低于20%，病情恶化或死亡。(3)比较两组患者3个月内病死率。

1.4 统计学方法 所得数据用SPSS20.0软件进行统计分析。正态计量资料采用平均数±标准差表示，组间比较用t检验；计数资料用[n(%)]表示，组间比较用χ2检验；等级资料的比较用非参数秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后神经功能比较 治疗后2周和3个月时观察组NDS评分均低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后NDS评分比较

2.2 两组治疗前后生活质量比较 治疗后2周和3个月时观察组ADL评分和KPS评分均高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后ADL评分和KPS评分比较

2.3 疗效 观察组和对照组治疗总有效率分别为96.67%和86.67%。非秩和检验结果显示，观察组治疗效果优于对照组(Z=-2.864，P=0.004)，见表3。

表3 两组疗效比较[n(%)]

2.4 两组病死率比较 治疗后3个月内，观察组1例死亡，对照组2例死亡，差异无统计学意义(χ2=0.351，P=0.554)。

3 讨论

脑出血是临床常见病，过去几十年里多数医院采用开颅血肿清除术进行治疗。由于延误最佳手术时机、手术创伤大等原因，患者术后容易出现并发症，严重影响了手术疗效。而大多数无条件的县级医院则更是对本病束手无策。事实上对脑出血的治疗最重要的是时机问题，应争取在最短的时间内解除或减轻血肿对周围脑组织的压迫，最大限度地减少脑损伤，即能取得良好的效果。

既往研究发现，对于25～40ml的小血肿，特别是发生在基底节区的小血肿，由于部位较深，开颅手术效果往往不佳[4]。对于内科保守治疗，临床上常采用甘露醇等减轻占位效应，缓解血肿对脑组织的压迫，但是治疗效果也不甚理想，对患者神经功能损伤较大。随着近年微创手术技术的发展，不少人将微创穿刺技术应用于治疗一些小血肿或位置较深的血肿，取得了较好的效果。

微创穿刺治疗是在局麻下进行的，通过影像学手段对血肿进行准确定位，清除位置较深的血肿。微创穿刺能够精确控制血肿的排除量，控制颅内压下降速度。由于手术时间短、术中出血量少、脑组织暴露较少，因此对患者的创伤较小[5]。微创穿刺治疗的适用范围较广，对年龄较大、身体耐受性较差的患者同样适用。本研究选择出血量为25～40ml的基底节脑出血患者为研究对象。研究结果显示，治疗后3个月内接受微创穿刺治疗患者的神经功能明显优于内科保守治疗患者，并且生活质量的改善也较好，这与既往研究报道一致[4]。有学者认为，早期颅内血肿穿刺术可以明显减轻患者细胞毒性水肿，并且能够缓解凝血酶瀑布反应，进而降低颅内压，减轻患者继发性脑损害，有利于急性或慢性期神经功能康复[5]。

综上所述，微创穿刺治疗基底节区脑出血的疗效优于内科保守治疗，有利于患者神经功能康复和生活质量改善。未来需要开展大样本、多中心研究，并进行长期随访，以证实本研究结论。