透明细胞软骨肉瘤临床病理分析

郭以宝 曾红云 刘玲玲 冯晓斌 江苏省阜宁县人民医院病理科 224400

透明细胞软骨肉瘤(Clear cell chondrosarcoma，CCCS)是一种低度恶性、好发于长骨骺端、以透明细胞为特征的、独立的软骨肉瘤类型，临床十分罕见，约占所有软骨肉瘤的2%[1]，目前国内该病报道仅27例[2-3]。本文现报道我科遇到的1例CCCS并探讨其临床特征、病理学特征、鉴别诊断、治疗及预后。

1 病例资料

患者男，43岁，因右肩疼痛、活动受限2个月入院。于2个月前无明显诱因出现右肩疼痛感，右肩活动明显，同时右肩上举受限。查体：右肩关节无肿胀，压痛(+)，叩击痛(+)，右肩关节上举受限，右手活动良好。X-RAY表现为右肱骨骺端呈膨胀性溶骨性骨质改变，似囊状，最大直径约为6cm，皮质尚完整，皮质变薄呈波浪样改变，内密度不均，局部呈皂泡样改变，中心见更低密度区，考虑为动脉瘤样骨囊肿。ECT检查显示右肱骨骺端异常放射性浓聚。临床诊断右肱骨近端良性骨肿瘤，行肿瘤切除+肿瘤假体置换术。标本经10%福尔马林溶液固定，常规脱水，石蜡包埋切片，HE染色，光镜观察。免疫组化标记采用EnVision两步法，所用第一抗体S-100、vimentin、CD10、Ki67、CK、EMA及EnVision试剂盒均购自福州迈新生物技术开发公司。巨检：为肿瘤局部切除标本，破碎组织一堆，总体积7cm×6cm×4cm，灰红色，鱼肉样，部分质中，有光泽似软骨样，部分质硬似骨组织。镜检：CCCS瘤细胞呈分叶状生长，分叶小而界不清楚，小叶间毛细血管丰富，可见散在破骨细胞样巨细胞(图1)。瘤细胞脆膜厚，边界清楚，胞质宽广透明，部分细胞胞质淡红，细胞核大居中，异型性不明显，无核沟，未见核分裂象(图2)，片状透明细胞间夹杂反应性编织骨小梁组织，局部区域可见软骨钙化，肿瘤中含有低级别普通型软骨肉瘤成分。免疫组织化学：肿瘤细胞S-100和vimentin阳性，Ki67 10%阳性，CD10、CK、EMA阴性。病理诊断：右肱骨近端透明细胞软骨肉瘤(低度恶性)。随访：随访2年2个月无局部复发和远处转移。

图1 分叶小而界不清，叶间毛细血管丰富(HE×40)

图2 胞膜厚，界清，胞质透明，异型性小(HE×200)

2 讨论

2.1 临床特征 CCCS是一种罕见类型软骨肉瘤，与普通软骨肉瘤相比，CCCS有不同的临床、影像学和病理学特征，生物学行为属低度恶性[1，4]。发病高峰年龄30～50岁，男女之比为3∶1，临床主要表现为局部疼痛肿胀，邻近关节活动受限，约25%因病理性骨折来就诊。CCCS病程缓慢，好发部位为长骨骺端，尤以股骨近端最多见，其次是肱骨近端及不规则骨，很少发生于扁骨和中轴骨，罕见于颅骨、椎骨和手足骨[1-3]，与普通软骨肉瘤不同，很少位于骨干和干骺端，随着病变发展，肿瘤可从骨骺向干骺端延伸。本例男性，发病年龄43岁，因右肩疼痛、活动受限2个月入院，病变位于肱骨骨骺端，其临床特征与文献报道相符。

2.2 影像学特征 CCCS病变常累及骨骺端，局部呈筛孔状、膨胀性、溶骨性病变[2，4]，有时边缘部可有硬化，钙化较其他类型软骨肉瘤少。病变后期骨质膨胀扩张及髓内浸润并破坏骨皮质，使其周围仅剩菲薄的骨皮质，但骨膜反应和软组织浸润少见。本例X-RAY表现为肱骨骺端膨胀性溶骨性骨质改变，考虑为动脉瘤样骨囊肿。临床诊断右肱骨近端良性骨肿瘤，手术后才确诊为透明细胞软骨肉瘤。

2.3 病理学特征 CCCS组织学结构常呈分叶倾向，肿瘤细胞体积较大，上皮样，界限清晰，胞浆丰富透亮或淡嗜酸性毛玻璃状，胞核居中，异型性不明显，无核构，可见核仁，罕见核分裂象。肿瘤性透明细胞之间可见散在的体积较小的良性破骨样多核巨细胞[2，4]。这种小型的多核巨细胞可单个散在或成簇分布，也可遍布整个肿瘤。瘤细胞间的软骨基质相对稀少。肿瘤内常可见钙化和骨样组织，钙化较普通软骨肉瘤少，其骨样组织常灶性分布，无明显排列方向，常有良性骨母细胞被覆，它可以是软骨基质骨化，也可以是反应性骨样组织或编织骨[2，4]，如果是复发病例还能见到前一次手术植骨后残存的板层骨。约半数CCCS中含有少量普通低级别软骨肉瘤，两种成分之间常有移行，不应因此将其误诊为高度恶性的去分化软骨肉瘤[2，4]，部分瘤组织可伴有动脉瘤样骨囊肿形成[4]。

2.4 鉴别诊断 CCCS在临床和病理上均需与以下肿瘤鉴别：(1)软骨母细胞瘤：软骨母细胞瘤的发病年龄较轻，病变范围小，一般仅占骨骺横径的1/2，边界清楚，肿瘤细胞间很少有反应性新骨，肿瘤细胞体积较小，呈梭形或卵圆形，胞浆微嗜酸，有核沟，瘤细胞间常有粉红色软骨基质和特征性的窗格样钙化。(2)透明细胞骨肉瘤：患者年龄较轻，病变常发生在长骨的干骺端而不是骨骺端，肿瘤起自骨髓内并破坏骨皮质形成软组织肿块，X线上表现为云雾状阴影，是由肿瘤性的骨样组织和软骨组织钙化产生的，镜下透明细胞核大，异型性明显，核分裂象多见，可见异型的肿瘤细胞直接形成肿瘤性骨样组织而不是反应性或化生性骨样组织。(3)转移性透明细胞癌：患者常在肾脏或女性生殖系统有原发性肿瘤，如肾透明细胞癌、卵巢或子宫内膜的透明细胞癌等，细胞浆透明，但常有腺样或巢状结构，肿瘤内缺乏软骨基质、反应性的破骨细胞样巨细胞和反应性的骨样组织，免疫组化标记瘤细胞表达上皮性标记如CK、CEA和EMA，而S-100蛋白阴性。(4)动脉瘤样骨囊肿：CCCS血供丰富，血管扩张及间质出血伴纤维组织增生形成囊壁结构，易继发动脉瘤样骨囊肿改变，但动脉瘤样骨囊肿常发病于20岁以下，病变位于干骺端，囊壁为纤维组织，无成簇的透明细胞和肿瘤性软骨组织。

2.5 治疗及预后 CCCS是一种低级别的恶性肿瘤，病程长，侵袭性低，肿瘤很少浸润骨外软组织，可局部复发或骨转移，很少内脏转移。复发常发生在术后10～15年，转移可发生于初诊后16年。它对放疗和化疗均不敏感，手术刮除术后病变可复发并可发生去分化[4]。肿瘤预后与手术范围密切相关，而与患者年龄、性别、肿瘤大小及部位无关。因此首次手术就作“大块切除”，即包括肿瘤周围正常骨和软组织的较大范围切除是治疗成功的关键。本文病例行肿瘤切除+肿瘤假体置换术后随访2年2个月无局部复发和远处转移。