地塞米松对俯卧位术后咽喉疼痛的预防性作用

徐 成， 张慧文， 周全红， 陆 捷， 倪文宗

(1. 上海交通大学附属第六人民医院麻醉科，上海 200233； 2. 宁夏医科大学总医院麻醉科，银川 750011)

术后咽喉疼痛(postoperative sore throat, POST)是全身麻醉插管手术常见的不良反应，虽然疼痛程度轻微，但POST明显降低了术后患者的舒适性和满意度[1]。目前相关研究表明，POST发生率在30%～50%[2]，主要与年龄、性别、气管导管内径大小与气囊压力、插管或经导管吸痰次数，手术体位变动时气管导管位置移动以及手术时长有关[3-4]。地塞米松广泛用于治疗气管插管刺激引起的POST。它是一种强效糖皮质激素，具有抗炎、止痛和止吐作用。它具有降低POST发生率的潜力，其机制可能是修复术中引起组织损伤的炎症过程[5-6]。仰卧位到俯卧位的切换可以改变气管导管套囊压力和气管导管相对位置，从而增加术后声音嘶哑和咳嗽的发生率[7-8]。以往研究只关注地塞米松在仰卧位手术中的作用，故本研究旨在探讨地塞米松在俯卧位手术中对POST、术后声音嘶哑和咳嗽的预防效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究为前瞻性、随机、双盲对照试验。在获得上海交通大学附属第六人民医院伦理委员会许可后，选择2018年9月至2019年8月来自上海交通大学附属第六人民医院脊柱外科组，初步诊断为腰椎间盘突出症，拟行插管全身麻醉俯卧位下腰椎手术患者共计240例。纳入标准：18～65岁、ASA Ⅰ～ Ⅱ级。排除标准：术前咽喉疼痛或声音嘶哑，上呼吸道感染，慢性消化道溃疡，血糖控制不佳的糖尿病患者，预期气管插管困难(Mallampati评分Ⅲ或Ⅳ级、面部潜在畸形或张口<3指)，肌无力，有鼻胃管，手术时间<45min或>240min，2次以上插管操作的患者。术前麻醉医师访视患者，了解患者病史，评估麻醉风险，告知患者及家属麻醉方案及具体实施办法，取得患者及家属理解和配合，最后签署手术麻醉知情同意书。

1.2 随机分组

术前采用计算机随机生成数字法将患者随机分配进入生理盐水组(A组，n=80)、5mg地塞米松组(B组，n=80)和10mg地塞米松组(C组，n=80)。一名麻醉护士将研究药品(生理盐水或地塞米松)抽入相同规格的针筒中，稀释至5mL。负责推注药品的麻醉医师对针筒中药品成分不知情。研究药品在麻醉诱导前15min注射。

1.3 麻醉方法

所有患者进入手术室后均给予鼻导管吸氧，监测心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)，建立外周静脉输液通道，桡动脉穿刺置管监测行有创血压监测。麻醉诱导：依次静脉注射丙泊酚2.0mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，维库溴铵0.12mg/kg实施全身麻醉诱导，在维库溴铵静注后2～3min行气管插管，气管导管内径男性7.5mm或7.0mm，女性7.0mm 或6.5mm，气管导管固定完成后体位由仰卧位改为俯卧位，头部放置在海绵面枕上，在改变体位过程中头部不旋转。并以2.0%～2.5%七氟烷混合30%空气进行术中麻醉维持，瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min)持续输注，控制呼气末CO2在35～40mmHg(1mmHg=0.133kPa)，手术结束前30min，静脉推注1～2mg氟哌利多。手术结束后，所有患者均进入麻醉后监测治疗室(postanesthesia care unit, PACU)实施复苏，连接静脉镇痛泵(曲马多500mg，氯诺昔康16mg)，总容量100mL，2mL/h 静脉内持续用药，维持48h。

1.4 观察指标

患者进入PACU，轻柔吸出口腔分泌物，待拔管后完全清醒送回病房，记录气管带管时间(从插入到拔出)、麻醉时间(麻醉诱导，麻醉维持及麻醉苏醒时间)、俯卧位时间、拔管时咳嗽发生率。研究主要终点为POST的总发生率和严重程度，以1～10分视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)对静息和吞咽时喉咙痛的强度进行评估(0分表示无疼痛，10分表示无法忍受的剧烈疼痛)。次要研究终点为声音嘶哑和术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)的发生率。其他观察指标包括术后静止和活动时切口疼痛的VAS评分，是否需要额外的补救止痛药。分别于术后2、6、24、48h对上述指标进行系列评估。此外，记录术后不良反应，如血糖控制不佳、伤口感染等。

1.5 样本量估算

样本量是从前期对50例腰椎手术患者进行的预实验中估计获得，假设POST发生率降低20%将具有临床意义，在此基础上运用G power软件对样本量进行估算，设定Ⅰ类错误率α=0.05，检验效能β=90%，预计每组至少需要65例样本量。为了防止研究过程中潜在失访率(10%)，故每组有80例患者入选。

1.6 统计学处理

2 结 果

2.1 一般资料

共计240例患者纳入此项研究，其中7例患者因以下原因未纳入数据分析：4例患者手术时间超过240min(A组2例，B组、C组各1例)，3例患者预计气管插管困难(B组1例，C组2例)。分析233例患者一般资料特征，患者体重、身高、年龄、男/女比例、ASA分级3组间差异无统计学意义。3组气管插管时间、麻醉时间、俯卧位时间、术后手术伤口VAS疼痛评分、插管时气管导管大小，拔管时咳嗽发生率3组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组一般性资料比较Tab.1 General conditions of three groups

A组：生理盐水组；B组：5mg地塞米松组；C组：10mg地塞米松组

2.2 术后咽喉疼痛比较

在俯卧位全身麻醉术后2、6、24h，B组(静止痛分别为18%、23%和13%；吞咽痛分别为22%、28%和15%)和C组(静止痛分别为12%、15%和8%；吞咽痛分别为15%、18%和10%)POST发生率明显低于A组(静止痛分别为36%、42%和25%；吞咽痛分别为40%、49%和28%)，差异有统计学意义(P<0.001)。术后48h，3组POST发生率差异无统计学意义(P>0.05)。此外，术后2、6、24、48h，B组和C组术后POST疼痛VAS评分明显小于A组，且C组在术后2、6、24h咽喉吞咽痛疼VAS评分明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2～3。

2.3 3组声音嘶哑发生率对比

术后2、6、24、48h，术后声音嘶哑发生率B组(29%、24%、21%、12%)和C组(19%、16%、13%、8%)明显低于A组(49%、45%、37%、24%)，差异有统计学意义(P<0.001)，见表4。

表2 3组术后咽喉疼痛发生率比较Tab.2 Comparison of incidence of postoperative sore throat among three groups [n(%)]

表3 3组术后咽喉痛VAS评分比较Tab.3 Comparison of postoperative throat pain VAS score among three groups (分)

表4 3组术后声音嘶哑发生率比较Tab.4 Comparison of incidence of postoperative hoarseness among three groups [n(%)]

2.4 PONV发生率

B组和C组PONV发生例数分别为16例(21%)和10例(13%)，明显低于A组28例(36%)，差异有统计学意义(P=0.003)。

2.5 3组术后补救镇痛使用情况

3组术后补救镇痛药使用情况分别为A组8例(10%)，B组7例(9%)，C组12例(16%)，使用率相似，差异无统计学意义(P=0.395)。

2.6 术后不良反应发生情况

术后共计2例发生伤口感染(B组、C组各1例)，积极行抗感染治疗后于术后2周顺利拆线，术后1个月复查，恢复良好。

3 讨 论

在此项前瞻性、随机、双盲对照试验中，全身麻醉俯卧位接受腰椎手术的患者POST主要发生于24h 以内，术前预防性静脉注射5mg或10mg地塞米松可明显降低2、6、24h POST的发生率，且10mg 地塞米松相比于5mg地塞米松，更能减轻POST严重程度。此外，预防性使用地塞米松可有效降低术后声音嘶哑和PONV发生率，但对术后补救镇痛药的使用情况不产生影响。

尽管，目前很多研究表明POST是全身麻醉插管的常见并发症，但更多临床医生愿意接受POST为气管插管导致的自然结果，在术后恢复期内，POST极大影响患者的生活质量和治疗满意度[9]。因此，需要在围术期尽量预防并减少POST的发生，尤其是对POST高发人群，如俯卧位下腰椎手术患者，但目前并没有明确治疗POST的相关指南。

POST是由插管时喉镜对咽喉部组织刺激以及气管导管套囊压迫或摩擦引起气道黏膜损伤而产生的炎症反应过程[10]，可伴随PONV的产生从而加重POST的严重程度，而术后声音嘶哑则是喉部损伤的结果，目前已知可导致术后声音嘶哑的危险因素包括气管导管外径、套囊压力、气管导管移位、插管暴力、多次插管等[11]。具有抗炎止吐效果的药物是有效预防和治疗POST的理想选择。目前相关报道称，地塞米松、吸入性倍氯米松、酮洛芬透皮贴剂均具有一定的抗炎止吐效果，但对POST仍存在争议[12]。

预防性静脉使用类固醇激素可降低术后咽喉疼痛和声音嘶哑的发生率，其机制可能是通过改变组织损伤引起的炎症过程来实现的。通过抑制白细胞向炎症部位的迁移和抑制细胞因子的释放，从而达到维持组织细胞原有的完整性[3，10，13]。地塞米松可以通过产生钙依赖磷脂结合蛋白来抑制磷脂酶A2，并在炎症过程中抑制环氧合酶-2的合成从而减少炎症介质、前列腺素和白三烯的生成[10]。

地塞米松同样具有潜在的不良反应，如增加感染的易感性、糖耐量异常导致血糖升高、伤口愈合延迟、股骨头坏死等。目前认为，单次小剂量使用地塞米松是安全的，但仍需要进行远期随访等进一步研究探索[14]。

全身麻醉插管患者从仰卧位状态变更为俯卧位，可引起气管导管位置变化和导管套囊压力的改变。有研究表明，80%以上全身麻醉气管插管患者在由仰卧位变更为俯卧位后，气管导管发生移位和套囊压力发生改变，其中近50%患者气管导管移动超过10mm[15]。而气管导管移位或套囊压力改变恰恰是影响术后咽喉疼痛、声音嘶哑、咳嗽的因素[4]。因此，全身麻醉插管俯卧位手术相比于仰卧位，POST和声音嘶哑发生率和严重程度更高。

在本研究中，A组术后2、6、24h咽喉静止痛发生率分别为46%，54%，32%，咽喉吞咽痛发生率为51%、63%、36%，其中吞咽疼痛发生率略高于以往的研究报道[16-17]。A组术后2、6、24、48h声音嘶哑发生率也高于以往报道[17-18]。这可能与手术中较长时间保持俯卧位使气管导管因重力作用移位，从而导致术后咽喉痛和声音嘶哑发生率更高有关。本研究中，B组和C组PONV的发生率为16%和10%，低于之前相关研究报道结果[18-19]，这可能与样本量大小和个体差异有关。本研究中还发现B组和C组术后咽喉疼痛发生率相似，但10 mg地塞米松相比于5 mg地塞米松，更能减轻术后2、6、24、48h 咽喉疼痛程度，因此考虑，在一定范围内，地塞米松剂量越高抗炎作用越强，但随之带来的不良反应风险越高。因此，后续研究可着重于地塞米松的封顶剂量与术后咽喉疼痛相关性的探索。以往研究表明，经导管吸痰次数可对术后咽喉疼痛产生影响，本研究并没有对此做相关统计说明，认为吸痰次数跟痰液分泌量有关，存在个体化差异，3组均进行随机分配，对研究结果无偏移影响，且探究意义不大。

本研究的局限性在于没有运用可视化技术(如纤维支气管镜探查)对气管导管移位或套囊压力改变引起的咽喉部刺激和损伤进行明确定位。术后镇痛泵配置并没有实施个体化方案，有可能对研究结果差生偏移。此外对咽喉疼痛、声音嘶哑的评估为主观评价，存在一定的个体差异。

综上所述，术前预防性静脉注射5mg或10mg地塞米松可显著降低全身麻醉俯卧位术后咽喉疼痛、声音嘶哑及恶心呕吐的发生率。而10mg地塞米松可显著降低术后咽喉疼痛的严重程度。