膝关节炎的诊断及治疗

朱勋兵 袁伶俐 李昌煜

膝关节炎是一种常见的慢性关节疾病，多见于中老年人，是引起老年人膝关节疼痛的主要原因。随着我国人口老龄化程度日益加深，膝关节炎的发病率也随之增长，其对患者及社会都会造成很大的影响。

病因

膝关节骨性关节炎，一般指的是膝关节炎，又称为膝关节骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎和肥大性关节炎等。主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生，累及关节软骨或整个关节。发病原因目前还不十分明确，可能的致病因素包括性别、年龄、职业、肥胖、遗传和不合理的运动强度等。膝关节炎大致分为原发性与继发性两种，原发性膝关节炎多见于50岁以上的人群，因其体重超出下肢的正常承重范围，导致关节间隙变窄，膝关节软骨长期相互磨损致使软骨面遭到破坏，甚者局部应力负荷过大导致骨质增生，骨赘形成。继发性膝关节炎则病因较多，可继发于任何原因的关节损伤或疾病，如关节内骨折、关节囊损伤、半月板损伤等外伤。此外，膝关节囊和周围韧带松弛所致的关节不稳定，各种原因引起的内外翻畸形、关节感染、长期应用皮质激素类药物、局部封闭关节软骨、自身免疫与代谢异常等因素，均能引起膝关节炎。现代医学认为膝关节炎是由于膝关节软骨退行性变而于关节表面、边缘形成新骨的一种非炎性疾病。

流行病学特点

据统计资料显示，我国约有3%的人患有骨关节炎，其中膝关节炎患者占大部分。大于55岁的人群中约有60%的人膝关节X线片有炎症的表现，65岁以上老年人的发病率可达85%。女性患病率高于男性。患病率与职业的相关性大，且与劳动强度、劳动时间及劳动工具相关;从职业分布看，主要从事家务劳动者的膝关节炎患病率最高，从事科教文卫工作者的患病率最低。

症状和体征

1.关节疼痛及压痛

患者发病初期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重。后期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。

2.关节僵硬

早晨起床时关节有僵硬及发紧感，称之晨僵，活动后可缓解;在气压降低或空气湿度增加时加重，持续时间一般较短，常为几分钟至十几分钟。

3.关节肿大

部分患者膝关节因骨赘形成或关节积液造成关节肿大。

4.骨摩擦音（感）

随着病情的进展，关节面逐渐不平，关节活动时出现膝关节骨摩擦音（感）。

5.关节无力、活动障碍

关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力，行走时腿发软或关节交锁，不能完全伸直或活动障碍。

实验室检查

血常规、蛋白电泳免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白和红细胞沉降率轻度升高。继发性膝关节炎患者可出现原发病的实验室检查异常。

影像学检查

膝关节炎首选和必需的检查是X线片，X线检查对于发现膝关节炎有很大帮助。软骨早期退变时，X线片可能为阴性，但随着软骨逐渐磨损，关节间隙变窄，与类风湿关节炎均匀变窄不同，膝关节炎主要是负重位变窄明显。伴随着关节间隙变窄，边缘有骨赘形成，软骨下骨硬化，在邻近关节面的松质骨内可见囊性变，有时可见游离体，关节积液时可见关节囊肿胀。晚期关节间隙基本消失，关节变形，力线偏移，可出现半脱位。X线检查对膝关节炎的诊断和治疗均有重要作用。

对膝关节炎患者而言，CT和MRI均不是必须做的检查，但当合并重度畸形、严重骨缺损时，CT三维重建对术前评估有一定价值。膝关节炎患者MRI检查可能会出现半月板撕裂、前交叉韧带损伤等影像学表现，这是膝关节炎机械性磨损所致，需与运动损伤所致的半月板和韧带撕裂相鉴别，因此，膝关节炎患者不建议通过关节镜进行半月板和韧带修复。

诊断

①近1个月内反复膝关节疼痛;②X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节边缘骨赘形成;③关节液（至少2次）清亮、黏稠，白细胞<2000个/毫升;④中老年患者（≥40岁）;⑤晨僵≤30分钟;⑥活动时有骨摩擦音（感）。综合临床表现、实验室及X线检查，其中符合①、②条或①、③、⑤、⑥条或①、④、⑤、⑥条，可诊断为膝关节炎。

鉴别诊断

1.类风湿关节炎

类风湿关节炎以女性多见，年龄20～45岁，早期常有低热、乏力、贫血、消瘦等全身症状。多关节炎表现，以近端指间关节多见，其次是腕关节、膝关节、肘关节、踝关节、肩关节、髋关节。发作时受累关节肿胀、疼痛、活动受限，缓解后遗留功能障碍或关节畸形。20%～30%的患者有皮下类风湿结节。实验室检查血红蛋白减少，类风湿因子阳性，活动期红细胞沉降率加快。X线片上可见关节周围软组织肿胀影，骨质疏松，关节间隙狭窄，关节软骨下出现囊性破坏。

2.痛风性关节炎

痛风性关节炎症状为发作性关节肿痛，往往与饮食有关，常见诱发食物有海鲜、动物内脏等。实验室检查血尿酸和红细胞沉降率升高。

3.强直性脊柱炎

强直性脊柱炎可引起膝关节病变，鉴别要点是发病年龄轻，男性多见，早期双侧骶髂关节及下腰部疼痛，逐渐发展至胸段和颈段脊柱强直。实验室检查红细胞沉降率升高，HLA-B27阳性。X线片上常有骶髂关节炎表现，脊柱呈“竹节样”改变。

4.化脓性关节炎

化脓性关节炎多见于儿童，起病前有身体其他部位感染或外伤史。起病急，有发热、畏寒、食欲减退等全身症状。关节红、肿、热、痛，不能承重，活动关节时有剧痛。白细胞计数增多，多量中性多核白细胞，关节液混浊或脓性。

治疗

1.药物治疗（局部外用药物、口服药物、关节注射药物、静脉输液等）

非甾体抗炎药

非甾体抗炎药可抑制合成前列腺素所必需的環氧化酶（COX），对抗炎性反应，缓解膝关节疼痛，是膝关节炎治疗常用的药物，通过缓解关节疼痛提高患者膝关节的活动能力。但非选择性非甾体抗炎药对胃肠道有刺激性并可引起肝脏与神经系统的不良反应，老年患者若长期服用非甾体抗炎药，发生其他疾病风险的概率相应增大。

（1）对乙酰氨基酚。常用药物对乙酰氨基酚为苯胺类代表药物，其通过减少前列腺素E1的合成来起到镇痛的作用。

（2）醋氯芬酸。醋氯芬酸可减少蛋白多糖和透明质酸在软骨组织中的代谢，对缓解骨性关节炎引起的炎症及疼痛有效。

（3）COX-2特异性抑制剂。可选择性地抑制COX-2，阻断花生四烯酸合成前列腺素，从而发挥抗炎镇痛作用。可减轻传统非甾体抗炎药对消化系统的不良反应，同时具备良好的抗炎镇痛作用。

目前已在全球上市的有塞来昔布、伐地昔布、帕瑞昔布及依托昔布等。现国内应用的有尼美舒利，其具有较高的选择性抑制COX-2，对生理性COX-1不产生作用，不影响胃内保护性前列腺素的合成，因而大大减小了消化道溃疡和出血的风险，是目前治疗骨关节炎安全和有效的药物。

氨基葡萄糖

氨基葡萄糖是构成关节软骨基质中聚氨基葡萄糖和蛋白多糖的最重要单糖。正常人可通过葡萄糖的氨基化来合成葡萄糖，但在骨关节炎患者的关节软骨细胞内葡萄糖合成受阻或不足，导致软骨基质软化并失去弹性，胶原纤维结构破坏，软骨表面腔隙增多使骨骼磨损及破坏。氨基葡萄糖可以促进软骨细胞合成具有正常结构的蛋白多糖并抑制损伤软骨和组织的酶的产生，增加滑液的合成，减少软骨细胞的损坏，从而诱导软骨细胞进行自我修复，减缓软骨组织降解，刺激软骨细胞分泌蛋白多糖，保护软骨和软骨下骨组织，缓解关节疼痛，增加活动度，延缓骨关节炎症病程，对骨关节炎具有较好的促进修复的作用。

IL-1抑制剂

双醋瑞因是骨关节炎 IL-1中的首要抑制剂，可对抗软骨细胞中IL-1引起的一氧化氮的产生以及金属蛋白酶对软骨蛋白的溶解，可诱导软骨生成，具有抗炎、止痛和退热作用;不抑制前列腺素的合成，对消化系统影响小;对骨关节炎有延缓疾病进程的作用。

硫酸软骨素

硫酸软骨素易在胃肠道中水解，而且耐受性好。可缓解膝关节炎疼痛症状，恢復关节功能，降低关节侵蚀进展，而且缓解疼痛的效果维持时间较长。硫酸软骨素与氨基葡萄糖合用可以提高滑膜产生透明质酸的能力，加强关节腔结构蛋白多糖的合成，使软骨细胞恢复正常的代谢功能，抑制前列腺素合成，保护软骨基质被破坏，改善膝关节炎的体征。除症状明显改善外，还能显著延长患肢的行走时间，减轻关节的运动障碍。

透明质酸钠

透明质酸钠又称为玻璃酸钠，在关节腔内起润滑剂作用，可减少软骨间的摩擦，并发挥弹性作用，缓冲作用于关节软骨的应力;并且可抑制前列腺素降解，对炎症以及缓解疼痛均有一定的作用。

2.物理治疗

物理治疗可以增加局部血液循环，减轻炎症反应，解除肌肉痉挛，包括热疗、水疗、超声波、按摩等。

对初期出现肿胀、疼痛、屈伸活动时疼痛剧烈、弹响的膝关节炎患者，可点揉血海（位于大腿内侧，髌底内侧端上2寸，当股内侧肌隆起处）、梁丘（位于大腿前面，髂前上棘与髌底外侧端的连线上，髌底上2寸）、内膝眼（位于膝部，髌骨下方与髌韧带内侧凹陷中）、外膝眼（位于膝部，髌骨下方与髌韧带外侧凹陷中）、足三里（位于小腿前外侧，当犊鼻下3寸，距胫骨前缘一横指）、委中（腘横纹中点，当股二头肌肌腱与半腱肌肌腱的内侧）等穴位，以消肿止痛。局部可用摩擦法，散瘀通络。

对后期出现晨僵、肿胀、关节屈伸障碍、膝软、畸形、腔隙狭窄、退行性改变的膝关节炎患者，可点揉膝部后侧的委中、委阳（腘横纹外侧端，当股二头肌肌腱的内侧）、承山（位于小腿后面正中，委中与昆仑之间，当伸直小腿或足跟上提时腓肠肌肌腹下出现尖角凹陷处）等穴位，以能忍受为限度，可达到松解粘连的目的。

3.手术疗法

关节镜清理术 建议仅对早中期膝关节炎、关节腔内有游离体且有关节交锁症状患者选择关节镜清理术。

膝关节表面置换 人工关节置换术主要适用于膝关节炎晚期、疼痛和功能障碍严重的老年患者。手术禁忌证包括：①全身或局部的任何活动性感染;②关节主要运动肌瘫痪或肌肉肌腱等组织破坏。

关节周围截骨术 早期年龄轻、疼痛重并有对线不良的膝关节炎患者可选用关节周围截骨术，使关节的负重力线由损坏的关节间隙转移到相对正常的关节间隙，改善关节负重异常状态，达到降低骨内压、促进新的关节面形成、减轻症状的目的。

关节融合术 由于人工关节置换术疗效肯定，因此关节融合术目前已不再作为骨关节炎的常规治疗手段。但从恢复关节承重功能角度来看，关节融合术仍有其独特的优点。关节融合术适用于单侧关节严重骨关节炎、手术后需继续从事重体力劳动的年轻患者，或活动要求不高的老年患者。

日常护理和康复

急性期，患者须严格卧床休息，膝关节下可垫软枕。恢复期，患者下床活动时可使用手杖、拐杖、助行器等减少受累关节负重，一定程度缓解症状。不要长时间处于一种姿势，更不要盲目地做反复屈伸膝关节、揉按髌骨、抖晃膝关节等运动。做好膝关节保暖，防止受凉。控制体重，适当进行有氧运动，如慢走、游泳和平路自行车骑行等。

饮食调理，少吃辛辣、油腻、过咸的食物。辛辣、油腻的食物可对炎症造成刺激，而太咸的食物含钠量较高，进而导致体内的钙质流失。饮食清淡，既有利于患者保持良好的食欲，还有助于消化，对提高身体抗病力有一定的作用。抗氧化的蔬菜和水果能够减缓关节的老化，蔬菜有藕、芋头、西蓝花等;水果有山楂、猕猴桃、草莓等。

膝关节炎病程长、恢复慢，患者应保持愉快的心情，以积极乐观的人生态度看待疾病。

功能锻炼：

（1）增强膝关节周围肌肉训练。股四头肌练习，直腿抬高，在床上绷紧伸直膝关节，并稍稍抬起，使下肢离开床面，保持5～10秒。腘绳肌锻炼，患者平坐于床上伸直膝关节，并用力下压膝关节，每次维持5秒，每日2～3次，每次5～10分钟，肌肉收缩时，动作宜慢。

（2）维持关节活动度锻炼。患者可在医生指导下进行下肢关节的主动非负荷性屈伸、旋转功能锻炼，每日2～3次，每次10～15分钟。

专家简介

朱勋兵，男，医学博士，蚌埠医学院第二附属医院骨二科主任医师，教授。擅长膝关节、髋关节、肩关节、肘关节置换，骨肿瘤尤其关节周围肿瘤的治疗及骨盆和髋臼复杂骨折的治疗。（本文根据《膝关节骨性关节炎诊断及治疗》改编，此课题为蚌埠医学院自然科学重点课题，编号：BYKY2019134ZD）