两孔法腹腔镜Ⅰ、Ⅱ期中高位直肠癌根治术的初步经验*

宋玉成 沈霖云 林小宁 刘 伟 郑子芳 简陈兴 吴黎敏

(莆田学院附属医院微创外科，莆田 351100)

传统腹腔镜直肠癌手术多为五孔法，近年以减孔、单孔腹腔镜为代表的微创技术不断涌现。单孔腹腔镜手术器械共用一个通道，器械间相互干扰严重，操作三角难以展开，组织牵拉困难，操作范围及灵活度受限[1]。我们在开展单孔腹腔镜直肠手术时，在右下腹增加12 mm戳孔作为术者右手主操作孔，既减轻脐部单孔穿刺器的拥挤状态，也利于术中操作三角的展开，减少器械间相互干扰，最后此孔放置引流管，2018年1月～2019年6月完成20例，操作顺畅，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男9例，女11例。年龄46～71岁，(58.6±7.1)岁。体重指数(BMI)19.6～24.6，(22.6±1.4)。便血7例，大便习惯改变13例。肠镜提示肿瘤下缘距肛门6～12 cm，(8.95±1.87)cm，活检病理为直肠腺癌，cTNM分期Ⅰ期13例，Ⅱ期7例。

病例选择标准：①病灶直径≤4 cm；②病灶下缘距离肛门>5 cm；③术前cTNM分期Ⅰ～Ⅱ期；④BMI≤25；⑤无腹部手术史。

1.2 手术方法

1.2.1 切口位置 单孔切口位置的选择要考虑腔镜、术者左手及助手，一般经脐或脐下缘做3 cm切口，逐层切开进腹，安装单孔穿刺器(杭州康基医疗器械股份有限公司，一次性套管穿刺器，XV型，套装AQ，浙食药监械生产许20140056号)。术者站患者右侧，麦氏点处做12 mm戳孔，作为术者主操作孔(图1)，延续传统腹腔镜手术的入路及操作习惯。

1.2.2 手术过程 均采用中央入路，助手提起乙状结肠使肠系膜保持良好张力(图2)，术者在其右侧系膜根部打开，进入左Toldt间隙(图3)。仔细分离该间隙，暴露并保护肠系膜下神经丛、左输尿管和左生殖血管，避免进入其后方导致神经、输尿管损伤。从中央向左分离至左结肠旁沟，从下向上分离至肠系膜下动脉根部。清扫肠系膜下动脉根部淋巴结时，用纱布向上推开周围组织以免受损，距肠系膜下动脉根部0.5 cm处结扎离断。继续分离左Toldt间隙，于十二指肠空肠曲外侧结扎离断肠系膜下静脉。距离肿瘤上缘10 cm做标记，作为上切端切割处，游离此处肠管(图4)。向下分离直肠后间隙，助手向头侧、腹侧牵拉直肠，保持一定张力，可见疏松的直肠后间隙(图5)，沿此间隙分离，向下达肿瘤下缘5 cm以上。向两侧切开直肠旁沟，注意保护腹下神经。分离直肠前间隙时，助手向头侧牵拉直肠，保持腹膜反折线附近组织张力，术者在腹膜反折线上方0.5 cm处切开并分离，可见疏松间隙，沿此间隙分离可见Denonvilliers筋膜，并从中央向两侧分离。游离、裸化直肠下段，助手及术者左手向头侧牵拉直肠，保持张力，切割闭合器在距离肿瘤下缘≥5 cm处切割闭合直肠(图6)。拆除单孔穿刺器，通过脐部切口拉出直肠，在上切端标记处予荷包切断，移除标本，断端置入管型吻合器抵钉座(图7)，将肠管放入腹腔，重新安装单孔穿刺器。助手用稀碘伏冲洗肛门并扩张，放入管型吻合器，注意穿刺部位尽量位于直肠断端中心位置(图8)。助手固定管型吻合器，术者牵引抵钉座与吻合器对合，吻合前确定近端肠管无扭转(图9)。吻合后向盆腔注水，经肛门做充气试验，检查吻合口无漏气。经右下腹主操作孔放置盆腔引流管，关腹。

2 结果

20例手术均顺利完成，无增加戳孔或中转开腹。手术时间125～185 min，(145.1±23.6)min；术中出血量35～115 ml，(53.2±10.5)ml；术后首次排气时间1～3 d，(2.1±0.7)d；进食流质时间2～4 d，(3.2±0.4)d；盆腔引流时间6～8 d，(6.9±0.7)d。术后病理显示高中分化腺癌14例，低分化腺癌6例；清扫淋巴结12～19枚，(14.5±1.9)枚，2例有阳性淋巴结，分别为1枚和2枚；pTNM分期Ⅰ期13例，Ⅱ期7例。术后均无吻合口及腹盆腔出血、吻合口漏、腹盆腔感染、肠梗阻等，切口均甲级愈合，术后住院时间7～12 d，(9.7±1.8)d。20例术后随访4～22月，(8.3±4.7)月，行腹盆腔CT或彩超及血CEA、CA125、CA19-9等检查，均无肿瘤复发、转移，无死亡。

图1 单孔穿刺器及12 mm trocar位置 图2 中央入路，保持结肠系膜张力 图3 扩展Toldt间隙(IMA-肠系膜下动脉；LU-左输尿管；AA-腹主动脉；LCIA-左髂总动脉；RCIA-右髂总动脉) 图4 标记上切端 图5 扩展直肠后间隙 图6 离断直肠 图7 腹腔外处理上切端图8 穿刺部位尽量位于直肠断端中心位置 图9 直肠乙状结肠端端吻合

3 讨论

随着腹腔镜手术操作技术的熟练，单孔腹腔镜手术的应用越来越多，多项研究[2～5]显示单孔腹腔镜手术短期疗效与传统腹腔镜相当，甚至优于传统腹腔镜。单孔腹腔镜手术不仅体现切口美观的优势，其微创效果和术后恢复快的优势也得到充分体现[6,7]，而且在手术出血量、术后排气及住院时间上与传统腹腔镜无明显差异[8]，但单孔条件下手术操作困难[1,9～13]，导致该手术方式难以常规开展。单孔手术时术者、助手和扶镜手的器械均由同一通道进入腹腔，手术操作时“筷子效应”明显，术者、助手和扶镜手相互干扰[14]，手术难度大，视野难以展开，医生容易疲劳、失去耐心，从而影响手术进程。结合我们手术的经验，在右下腹增加一个12 mm戳孔作为术者主操作孔，减少脐部单孔穿刺器的拥挤及相互干扰，术者站位与传统腹腔镜直肠癌手术相同，也比较符合术者传统腹腔镜手术的操作习惯。术后盆腔引流管可通过此孔放置，并不增加切口数量及长度。

两孔法腹腔镜下完成高质量的吻合也是整个手术的重中之重。在使用切割闭合器离断肠管时，助手应调整近端肠管，向头侧、左侧牵拉，尽量保证切割线垂直于肠管纵轴(图6)。由于切割闭合器对组织的挤压，直肠断端在切割线两侧可形成两个尖角，导致憩室效应，诱发炎性改变，甚至发生瘘。在吻合时可使用缝线将两个尖角向中间收拢拉入管型吻合器钉仓内，然后行肠-肠“端-端”吻合，既可避免吻合后两角外露，亦可避免切割闭合器与管型吻合器两切割线的“T”形交汇(图9)。吻合口张力过大是吻合口漏的一大危险因素，如切除肿瘤后近端肠管过短导致吻合张力过大，应继续向胰腺尾侧游离Toldt间隙，并紧贴胰腺下缘向脾区剪开降结肠系膜，必要时游离结肠脾区，以方便降结肠下降，保证吻合口无张力。

开展两孔法腹腔镜手术应选择合适的病例：①选择BMI<25的患者。患者体型对手术操作有很大影响，肥胖(BMI>25)、骨盆狭窄者由于盆腔空间小、网膜肥厚，导致手术操作及暴露困难，增加手术难度，所以在选择病例时，应避免肥胖及骨盆狭窄患者(此类患者选择五孔法腹腔镜或开放手术更合适)。②选择cTNM分期Ⅰ、Ⅱ期的患者。进展期直肠癌的腹腔镜治疗尚缺乏可靠的证据。③选择肿瘤直径<4 cm的患者。病灶需由脐部切口取出，病灶过大会导致取出困难而需扩大切口。

另外，手术团队的配合也至关重要，两孔法腹腔镜手术比传统五孔法难度大，需要团队成员具有更高的默契度，才能安全、快速完成手术[15]。开展两孔法腹腔镜手术应循序渐进，由简单手术到复杂手术，在术中遇到困难，应及时改变手术方式，转为多孔或者开腹手术，保证病人最大获益。