超声定位输尿管软镜治疗肾囊性疾病的临床分析*

闫昆吾 田晓菲 孟 娜 刘文瞻 路志民 郭明涛 肖 波

(河北省邯郸市第一医院泌尿外一科，邯郸 056002)

肾囊性疾病包括单纯性肾囊肿、肾盂旁囊肿、肾盂源性囊肿以及多囊肾[1]，一般很少需手术治疗，但如出现局部疼痛症状、影像学显示囊肿>4 cm或有压迫梗阻改变，则需外科处理，以腹腔镜囊肿去顶术为主[2]。近年来，经尿道输尿管软镜治疗肾囊性疾病的应用越来越广泛[3]。超声可定位输尿管软镜和钬激光光纤线状高回声，同时帮助寻找和确定囊壁的最佳切开点。我们回顾性分析2015年3月～2019年6月超声辅助定位输尿管软镜钬激光内切开引流术治疗27例肾囊性疾病的资料，分析该术式的安全性及有效性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组27例，男15例，女12例。年龄32～71岁，平均46岁。腰区疼痛6例，无自觉症状常规体检发现21例。均行彩超、CT平扫+增强(图1A)及静脉肾盂造影检查，提示单侧单纯性肾囊肿5例(左肾上极1例、下极2例，右肾中极1例、下极1例)，囊肿距离肾盂最近处0.1～0.2 cm；双侧肾囊肿3例(左肾上中下极、右肾中极1例，左肾上中极、右肾上极1例，左肾中下极、右肾中下极1例)，囊肿距离肾盂最近处0.1～0.2 cm；肾盂旁囊肿伴同侧肾结石14例(左侧9例，右侧5例)；单发肾盂旁囊肿4例(左侧2例，右侧2例)；双侧肾盂旁囊肿1例。27例囊肿直径3.5～7.8 cm，平均5.1 cm。14例肾结石位于肾上盏2例，肾中盏7例，肾下盏5例，直径0.5～1.2 cm，平均0.6 cm。

纳入标准：年龄18～75岁，无严重的心、脑、肺等重要器官疾病，彩超、CT平扫+增强及静脉肾盂造影检查确诊为肾囊肿或肾盂旁囊肿，肾囊肿直径>4 cm，影像学下囊肿毗邻肾盂(囊肿与肾盏距离<0.2 cm)，肾盂旁囊肿直径>3 cm，合并肾结石者结石<1.5 cm；术前预置输尿管支架管(双J管)1周且无严重的尿路感染[4]。

排除标准：合并尿道或输尿管狭窄；有强直性脊柱炎、股骨头环死、风湿性关节炎等不适合截石体位；合并恶性肿瘤或其他麻醉禁忌证。

1.2 方法

全身麻醉，截石位，躯干垫高。置入9.5F输尿管硬镜(德国Wolf公司)，拔除预置1周的双J管，向输尿管口置入斑马导丝，沿导丝置入12.5F输尿管软镜扩张鞘(美国Cook公司)，拔出内鞘，沿导丝置入8.5/9.9F电子输尿管软镜(日本Olympus公司)，直视下进入肾集合系统并检查肾盂、肾盏。超声探头(SIUI汕头市超声仪器研究所有限公司)于腰背侧及腹侧实时监控输尿管软镜在肾盂内的走向。囊肿贴近肾盏时，软镜下可见淡蓝色半透明凸起的囊壁。如未见典型囊壁，软镜直视下寻找可疑囊壁后(图1B)，在超声监视下确定囊肿和肾盂的紧邻区域，光纤碰触囊壁，超声图像下囊肿略受压变形。软镜末端贴近囊肿，插入200 μm钬激光光纤(美国科医人公司)对准切开目标点，钬激光设定参数0.8～1.0 J/25～35 Hz，开窗直径1～2 cm，使囊肿与集合系统相通(图1C、D)。内切开过程中超声可见激光在肾内激发产生类似“炊烟”的表现。留置双J管一端于囊肿内。合并结石者先用钬激光(设定参数0.8～1.2 J/25～30 Hz)粉末化碎石处理肾结石，再行囊肿内切开引流。手术均由同一术者完成，超声由同一医师完成。

图1 超声辅助定位输尿管软镜钬激光内引流肾囊肿过程 A.术前增强CT提示右侧肾囊肿，直径5.1 cm(箭头所指)；B.镜下寻找可疑囊壁(光纤指示灯所指)，超声辅助定位；C.超声下可见输尿管软镜钬激光(箭头所指为光纤)内切开囊肿并进入囊肿内；D.软镜自囊肿退出至肾盂，检查开窗内引流处

2 结果

27例手术均顺利完成，无中转手术。手术时间11～53 min，平均35 min。术中输尿管口渗血7例(考虑输尿管口黏膜损伤)，输尿管中段假道1例(考虑置入导丝时导丝前端穿透输尿管黏膜)，均行双J管内引流处理，无输尿管撕裂、集合系穿孔等并发症。术后发热6例，体温最高39.1 ℃，均给予哌拉西林他唑巴坦抗炎治疗，1～3天体温降至正常；术后肾区疼痛2例，肌注双氯芬酸钠注射液2 ml后疼痛缓解，3～7天症状消失；术后恶心、呕吐3例，肌注甲氧氯普胺注射液10 mg，1～2天后症状消失。无菌血症、尿外渗等并发症。术后住院时间3～8 d，中位数5 d。常规术后1个月复查腹平片及泌尿系超声并取出双J管，8例术中输尿管损伤留置双J管2个月取出。

取双J管后随访2～24个月，平均9个月。复查超声及CT，16例囊肿消失，其余11例囊肿由术前3.8～6.7 cm缩小至1.2～3.0 cm，未见囊肿复发。14例合并同侧肾结石者，结石0.2～0.4 cm(术后肾结石直径<0.4 cm且无症状为临床无意义结石，视为碎石成功[5])。6例腰痛患者中，2例疼痛完全缓解，4例疼痛减轻。

3 讨论

肾囊性疾病的手术治疗目的是引流囊肿的内容物，防止进一步压迫肾脏。常用治疗方法有开放或腹腔镜肾囊肿去顶、超声引导下经皮肾囊肿穿刺引流加局部硬化剂注入等。传统开放肾囊肿去顶技术较为成熟，但因创伤大，临床上已较少使用。经皮通道治疗肾囊性疾病优势是创伤小，操作较简单，但复发率较高，且对过度肥胖、严重腰椎侧弯者不适用[6]。目前对于单纯性肾囊肿和肾盂旁囊肿一般选用腹腔镜囊肿去顶术，对于囊肿外凸明显、直径较大者具有以下优势：能直视下分离暴露肾门及肾周组织；可快速、准确找到囊壁；相比开放手术，出血少，创伤小，术后恢复快，住院时间短[7]。但对于内生性生长的囊肿，腹腔镜手术难度明显增加，如寻找囊肿困难，分离过程中肾皮质损伤，失血相对较多等。而且腔镜手术会造成周围组织粘连，如囊肿复发，再次手术的难度会增加[8,9]。本组肾囊肿及肾盂旁囊肿均毗邻肾盂，且无明显突出于肾表面，若行腹腔镜囊肿去顶术，寻找囊肿较困难，且去顶范围有限[10]。

输尿管软镜技术治疗肾囊性疾病的优势在于：①由自然腔道进入肾盂，创伤小，恢复快；②避免损伤大血管，减少肾实质损伤；③如囊肿复发可反复手术。该术式的局限性：若肾囊肿与肾盏间距>2 mm，镜下定位困难，盲目切开会造成出血，损伤肾功能[11]。杨嗣星等[12]报道术前超声下经皮肾穿刺囊肿内注入亚甲蓝，方便输尿管软镜下定位染色的囊肿。本组27例采用超声引导下输尿管软镜钬激光内切开引流术，术中超声下可实时看到软镜和钬激光光纤的线状高回声，软镜进入肾盂后了解囊肿和肾盂、肾盏的关系，准确选取切开部位，开窗后B超下可见囊肿明显变小。对于超声下显示的囊肿或结石，可通过软镜直视进行查证。超声显示与软镜下直视同时应用，寻找囊壁和开窗更加快捷。另外，超声下可及时发现肾周围水外渗、包膜下血肿等情况，提高输尿管软镜安全性。

我们认为，超声定位输尿管软镜治疗肾囊性疾病的适应证为肾囊肿直径>4 cm，囊壁毗邻肾盂；肾盂旁囊肿直径>3 cm；合并肾结石者结石<1.5 cm。有研究[13,14]认为孕妇和儿童最适合采用B超引导，本研究未纳入该人群，这一技术是否适用于该人群，还需要针对性的多中心大样本随机对照研究才能给出结论。此外，对于肥胖、孤立肾、脊柱畸形患者能否有效超声定位尚待研究。

我们的经验：①由于肠道内气体的影响，超声显示输尿管中下段困难，术前尽量常规留置双J管，使输尿管充分扩张，方便术中超声下寻找输尿管；②软镜冲水速度不宜过快，避免造成肾盂内过高压力导致术中、术后尿外渗及菌血症；③为避免术中囊壁寻找困难，需要一方面术前完善静脉肾盂造影及CT检查并认真阅片，另一方面掌握良好的超声影像学基础，以便选取囊壁与肾盂最薄弱处作为切开点。

尽管术中超声无法对输尿管软镜的每个操作细节都做到连续影像学监控，但超声影像可辅助定位输尿管软镜切开内引流，结合镜下直视观察，能够确定目标囊肿、结石、软镜、钬激光光纤的位置，提高软镜操作的可视度，减少副损伤，保证软镜操作的安全性和高效性。