减重代谢手术效果综合评价系统(BAROS)的引进和初步应用*

廉东波 刘 晨 闫 巍 杜德晓 张能维 宫 轲

(首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科，北京 100038)

肥胖及其相关疾病已成为全球性的健康问题[1,2]。在中国，肥胖人口年均增长率约为38.1%，增长十分迅速，我国已成为全球肥胖者最多的国家[3]。减重代谢手术是目前公认的治疗肥胖疗效最显著且持久的方法，同时可明显改善肥胖相关合并症，术后精神状态和生活质量也能得到长期改善[4～6]。目前，国内缺乏标准化的减重代谢手术后综合效果评价的有效工具，不利于减重学科的评估和发展，限制与国外同行的交流。国际上比较通用并且经过大样本验证的评估工具是Bariatric Analysis and Reporting Outcome System (BAROS)[7～10]，但BAROS是否适合国内的患者还需要进行验证。我们将BAROS翻译为中文版本，将其初步应用于2019年1～6月我科42例单纯性肥胖接受腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)并完成术后6个月随访的患者，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组42例，女25例，男17例。年龄(28.4±6.4)岁(19～50岁)。BMI 42.87±8.14(29.4～59.8)。

病例选择标准：符合《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南》[11，12]单纯性肥胖的手术指征，术后按计划定期随访。手术指征：①BMI≥32.5；②27.5≤BMI<32.5，经改变生活方式和内科治疗难以控制体重，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症；③男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm，参考影像学检查提示中心型肥胖，经多学科治疗(multi-disciplinary treatment,MDT)广泛征询意见后可酌情纳入；④年龄为18～50岁(因问卷中有关于性满意度的题目，选择年龄>18岁但<50岁的性活动期成年人)。

1.2 手术方法[13]

全身麻醉，平卧位，两腿分开。经脐部、剑突下、左右上腹部四孔进行手术。充分暴露胃，距幽门5 cm游离胃大弯至胃底，经口置入胃镜或Bougie 管至幽门，距幽门4 cm 处起始用直线切割缝合器，紧靠胃镜或Bougie管逐步向上切割闭合，至切除全部胃底，使剩余的胃壁呈“香蕉状”，间断缝合胃断端。将切除的胃从脐部切口取出，依次缝合各切口。

1.3 BAROS的引进和翻译

征得版权持有人M.K. Moorehead教授许可，我们引进了BAROS并将其翻译为中文版本。BAROS分为两部分，一部分为主观的Moorehead-Ardelt生活质量问卷(Quality of life Questionnaire Ⅱ,MAⅡ),生活质量问卷(由患者填写)，其中包括有关自尊、身体活动、社会交往、工作满意度、性满意度和对吃的态度6个维度，均为10个连续等级的李克特量表(满分3分)；另一部分为客观数据(研究人员统计)，包括额外体重下降百分比(percentage of excess weight loss，%EWL)(满分3分)、合并症的改善(满分3分)、术后并发症(减分项)和再手术情况(减分项)，见图1。在MAⅡ的翻译过程中，由熟悉中英文的2名专家分别将其由英文译成中文并将中文译回英文。邀请了5位肥胖患者对中文版MAⅡ问卷进行字义和语法的检查，并最终由5名不同专业(内科、外科、妇产科、营养科、护理)的专家经过讨论，确定中文版BAROS的最终版本。BAROS对肥胖主要合并症的定义：任何与肥胖相关的疾病，通常随着肥胖程度的增加而恶化，并且随着肥胖症的成功治疗通常会有所改善(表1)。次要合并症包括特发性颅内高压、下肢静脉淤血症、胃食管反流病和尿失禁，也予以统计。对于术后并发症，BAROS同样给出了定义，包括外科和内科并发症，分为主要并发症(导致住院时间>7 d)减1分，次要并发症(导致住院时间<7 d)减0.2分(表2)。根据%EWL、合并症改善、生活质量3项得分，并统计并发症和再手术的减分，可以得出患者BAROS总分，根据总分评级标准得出效果评价(表3)。

1.4 观察指标

体重、BMI、腰围、腰臀比、体脂比、空腹血糖、血脂、合并症、%EWL(术前体重-随访体重)/(术前体重-理想体重)、空腹血糖、血脂、并发症和再手术情况、生活质量调查问卷得分。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 手术和随访情况

42例均完成LSG，无一例中转开腹手术，无一例死亡。半年随访%EWL为52.38±27.74(19.06～123.03)。术前后体重、BMI、腹围、体脂比、空腹血糖、甘油三酯差异有显著性(P<0.05)，腰臀比和总胆固醇水平的差异无显著性(P>0.05)，见表4。

2.2 MAⅡ问卷得分情况

信度系数(Cronbach α系数)为0.740(>0.7)，删除题项后信度系数值并不会明显提高，说明数据信度质量高，可用于进一步分析(结果未列出)。42例MAⅡ问卷6个维度的得分和总分见表5。根据评分标准将生活质量分为“非常差”(-3～-2.1)、“差”(-2～-1.1)、“一般”(-1～1)、“好”(1.1～2)、“非常好”(2.1～3)5个等级，“一般”占33.3% (14/42)，“好”占52.4% (22/42)，“非常好”占14.3% (6/42)，无“差”和“非常差”的患者。

图1 BAROS评分系统

表1 合并症诊断及缓解标准

表2 术后并发症定义

表3 BAROS总分评级标准 分

2.3 术前后合并症情况

根据BAROS合并症诊断及缓解标准，本组患者术前后合并症情况见表6。

2.4 并发症及再手术情况

4例(9.5%)发生并发症，均为次要并发症，其中胃食管返流2例，给予胃黏膜保护剂、抑酸药物治疗后好转(减0.2分)，术后脱发2例，给予微量元素及维生素补充后趋于稳定(减0.2分)。

表4 42例手术前后指标比较

表5 42例MAⅡ生活质量得分情况 分

表6 术前后合并症情况

2.5 减重代谢手术的效果评价

42例BAROS各项得分情况见表7，总分(5.44±1.60)分，与国外文献[15，16]报道总分(5.01～5.37分)接近。BAROS总分评级：“一般”占11.9%(5/42)，“良好”占26.2% (11/42)，“很好”占45.2% (19/42)，“极好”占16.7% (7/42)，无“失败”者。

表7 BAROS各项得分情况 分

3 讨论

随着减重代谢手术的迅速发展，如何评价手术后的效果已成为减重学术界的热点研究问题。由最初时期的只关注体重的降低，到关注肥胖相关合并症的改善，再到近年来关注术后生活质量的改善[17，18]，经历一个从简单到全面的发展历程。但现有的评价指标比较分散，并且没有统一的标准，不利于在临床使用。为评估并监控我们的减重临床实践，并且在多个中心之间、国际范围内进行比较和交流，急需一种标准的、有效的评价系统。我们引进的BAROS优势：①评估指标比较全面，包括减重、合并症改善、生活质量三大版块，同时将术后并发症和再手术作为减分项，涵盖了减重代谢手术实践的各个方面。②评估标准细化、量化，而且这些评分标准以及整个数学模型都经过大样本的检验和统计学推演，具有严谨的科学性[8]。③效果评价比较明确，可以给出从“失败”到“极好”的评价等级，方便与患者交流。④操作简单，整个BAROS表格填写时间在10 min之内。值得一提的是，MAⅡ简单易答，临床响应率在95%以上；配有彩色图像，帮助患者理解跨文化概念，因此，它被翻译成了多国语言，在全球通用[18，19]；该问卷在多个国家的减重中心都经过验证，与SF-36、WHOQOL以及IWQOL等具有高度的一致性[20～22]。⑤BAROS不仅适合横断面的调查，也可以针对长期随访的病人，形成连续性研究。

本研究是BAROS在国内的首次应用，BAROS简单易用，易于被患者和研究者接受，42例术后BAROS总分和效果评价分布均与国外文献的报道一致，可以用来评估减重代谢手术的效果，也便于我们将数据在国际范围内进行交流。本组患者接受LSG半年后，减重的效果(%EWL)结果各异(19.06～123.03)，如果片面解读单独的指标，可能会得出效果不佳的结论，但综合所有的指标来判断，可以看到本组病例术后取得不错的效果，评价为“良好”以上的患者占88.1%(37/42)，其中评价为“很好”和“极好”的患者占61.9%(26/42)，并且没有评价为“失败”的患者。究其原因，很多病例体重还没大幅下降的时候，生活质量和合并症已经得到改善。BAROS不仅着眼于体重的下降，生活质量和合并症的改善也占有同样的权重，因此，其优势在于能够全面评估。评估的结果向患者反馈后，认可度非常高。从另一个方面来看，应用BAROS全面评估减重手术的效果，尤其是增加对于生活质量的评估，会提高中长期术后患者对效果评价的关注度，从而降低中长期患者的失访率，而这也是目前减重外科的一个焦点问题。

BAROS一个非常重要的特点是对术后并发症和再手术的评估，它并没有将出现主要的并发症(如吻合口漏)和再次手术评定为“失败”，而是酌情予以减分。我们在临床工作中也观察到，随着减重手术例数的增加，一些主要并发症是难免会出现的，但只要按照外科原则处理好这些并发症，将其影响降到最低，很多患者恢复后并不影响减重代谢手术的效果，因此，我们非常赞同这个做法，也希望能够随着病例数的增加，做进一步的研究来观察术后并发症对于减重代谢手术效果的影响。

本研究作为BAROS在国内的初次应用，效果是令人鼓舞的，希望通过我们的研究能够让国内的减重从业者认识到这个工具的优势和国际通用性，更有利于和国外交流。当然，本研究的样本量较小，随访期比较短，还需要进行更多数据的积累。我们也希望有更多的单位参与，进行多中心、大样本、连续性的研究，有更多国内的数据来进一步验证和更新这个工具，使其更加适合我们的国情，更好地为临床服务。