侧颅底病变手术入路总结及内镜在侧颅底的应用探索

王方园 张驰 侯琨 杨仕明 侯昭晖

1中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部（北京100853）

2国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心（北京100853）

3聋病教育部重点实验室（北京100853）

4聋病防治北京市重点实验室（北京100853）

侧颅底是连接面部、颈部及颅脑的重要结构，基于解剖，可分为鼻咽区、咽鼓管区、听区、关节区及颞下区。侧颅底的病变因解剖位置及组织学性质不同，表现出不同的临床表现和影像特征。其治疗目前以显微镜下手术切除为主。手术方式的选择主要基于术者的手术操作水平，病变位置、破坏范围及病理学特征，同时还需要考虑诸如听力功能、面神经功能等问题[1]。

但在显微镜手术过程中，为了显露及彻底清除病变，尤其是深处的病变，常需要磨除较多骨质，甚至游离改道面神经，可能涉及诸如破裂孔、桥小脑三角、颈内动脉、颈静脉球和中后颅窝脑膜等重要结构，具有较高的风险。近年来，随着耳内镜技术广泛开展，耳内镜在处理侧颅底病变的优势也逐渐展现。本文拟对我科自2010年起耳内镜参与完成的侧颅底手术病例进行回顾分析，结合侧颅底病变常见的手术入路进行分析，总结我科耳内镜技术在侧颅底病变处理中的应用经验。

1 临床资料

收集2010至2019年我院收治的利用耳内镜进行手术的侧颅底病变患者的临床资料，进行回顾性分析。对每名患者所收集的资料包括年龄、性别、病理诊断、临床表现病变范围、听功能分级、面神经功能分级、耳内镜在术中的作用、术后并发症等。

2 方法

在耳内镜手术中，Cohen等根据内镜在手术中的参与程度和发挥的作用将内镜手术进行分级[2]：0级：完全不使用内镜，只使用显微镜；1级：仅使用内镜观察，而不进行解剖操作；2级：术中内镜和显微镜的混合使用（2a和2b，其中内镜分别用于50%以下的手术操作和50%以上的手术操作）；3级：手术中仅使用内镜。本文回顾的病例仅包括2级和3级手术病例。

面神经功能采用House-Brackmann分级方法评估[3]，听力功能参照美国耳鼻咽喉头颈外科学会分级标准进行分级，纯音测听平均阈值（Pure tone average,PTA）＜30dB且言语分辨率（Speech discrimination,SD）＞70%为听力正常；PTA＜50dB且SD＞50%为有实用听力；PTA＞50dB或/和SD＜50%为无实用听力[4]。岩骨胆脂瘤依据Sanna分型，分为迷路上型、迷路下型、广泛型、岩尖型及迷路下-岩尖5型及三个亚型(斜坡、蝶窦、鼻咽型）[5]。

3 结果

2010年至2019年我院收治的耳内镜参与完成手术的侧颅底病变患者共15例，其中男性7例，女性8例，年龄14-61岁不等，结合必要的病理，术后确诊为岩骨胆脂瘤8例，胆固醇肉芽肿1例，听神经肿瘤3例，面神经肿瘤1例，面肌痉挛1例，舌咽神经痛1例。术前临床特征信息详见表1。

患者的手术入路及耳内镜在手术过程中所起的作用见表2。

15例病例中，耳内镜在术中的主要作用大体可以分三类：1.经耳道入路全耳内镜手术操作（3级）；2.显微镜下开放骨窗后，内镜完成主要手术操作（2b级）；3.显微镜下处理部分病变，内镜辅助彻底清除病变（2a级）。

图1显示经耳道完全耳内镜下耳蜗下入路完成岩尖胆固醇肉芽肿手术，手术时间1小时，出血量微，术后3日出院，2周耳道换药，随访1.5年未见复发等其他并发症。

图1 耳内镜经耳道耳蜗下入路完成岩尖胆固醇肉芽肿手术，A图显示a为手术入路位置，RW为圆窗。B图b为手术中开放区域，C图为B图的深入放大图像，显示ICA为暴露在囊腔里的颈内动脉。Fig.1 Transcanal infracochlear approach for cholesterol granuloma patient，a in A is the beginning position of the approach,and RW is round window.b in B is the surgical area,C is a magnification of B,ICA is the internal carotid artery exposed in the lumen.

图2显示桥小脑角区肿瘤，经乙状窦后开放一小骨窗，轻微回缩小脑，获得一个能置入内镜和手术器械的有限通道，可清晰辨别肿瘤和周围组织的关系，即可实现保留功能，精确切除的目的。

图2 内镜下显示术前术后桥小脑角区肿瘤与其周围神经与血管关系，A、B为术前图像，C为肿瘤去除后图像，蜗神经和面神经完整。Fig.2 Endoscopic view of tumor,nerves and vessels of CPA.A and B are the preoperative images,and C are the images after tumor removal,VII and VIII nerve are preserved.PICA,posterior inferior cerebellar artery;DV,Dandy vein.

术后随访结果显示仅一例迷路上型的岩骨胆脂瘤患者（病例7），术中见其耳蜗骨质有破坏，清理后患者术前听力未能成功保留。其余术前有实用听力的3例胆脂瘤、1例胆固醇肉芽肿、舌咽神经痛、面神经肿瘤、听神经瘤患者，术后均维持了术前的听力状况。术后面神经功能评估见，仅病例4（岩骨胆脂瘤患者）面神经功能从V级变成了VI，术中见面神经膝状神经节附近被胆脂瘤破坏，余面神经功能术后未变化。

4 讨论

内镜技术应用于颅底手术，主要源于上世纪90年代在鼻内镜下处理前颅底病变，后来逐渐扩展至应用于侧颅底病变。内镜未开始应用于侧颅底手术前，常见的侧颅底病变主要依靠显微镜下处理，作为耳神经及侧颅底外科医师，常用的显微镜下侧颅底手术径路主要有以下几种（表3）。

本文回顾的病例中，病例1的病变局限于岩尖部，为了保存实用听力，采用了耳内镜下经耳道耳蜗前方直达岩尖，避免了显微镜下颅中窝入路的切开颅骨操作以及迷路入路下病变外侧大量骨质的磨除工作，仅需要从耳蜗下方，颈静脉球上方和颈内动脉垂直段后方的区域内磨开一个腔隙，就可直达岩尖病变区域，在清除病变的同时还有效地保存了听力，极大地缩短了手术操作和康复时间。上表前三种入路，均为经耳道完全耳内镜入路方式，与显微镜下手术相比，因磨骨量小、创面位于耳内，其手术时间、康复时间都大大缩短，且对周围组织骚扰小、内镜下可近距离直视操作，理论上可最大化保留参与功能、减少并发症的发生，因此，在合适的病例中选择此种术式具有一定优势。

8例岩骨胆脂瘤病例，根据Sanna分型大多为范围广泛的类型，其中有3例分别是文献报道中罕见的鼻咽、蝶窦和斜坡型，还有1例是未曾报道的位于咽鼓管内，并且与颈内动脉紧密粘连紧密的病例，其他4例也都是迷路延伸至内听道的范围较大胆脂瘤。此时，因为病房范围广泛，涉及区域多，需要在显微镜下开放术腔，清除部分病变。但对于内听道及其深部区域的病变，可利用内镜的近距离观察和多角度探查优势，能够最大限度地保证胆脂瘤基质的彻底清除，避免复发。此外，对于鼻咽、蝶窦、斜坡及咽鼓管内病变，如果采用显微镜下经颞骨外侧入路清理，需要开放的区域巨大、后续术腔的关闭或其他处理难度大，且需改道面神经，导致面瘫，但利用内镜经鼻入路，则能实现减少不必要磨骨、缩小创伤、缩短愈合时间、减少并发症的目的，同时很好的保留了术前的面神经功能（病例5、8）。

表1 患者临床特征Table 1 Clinical characters of patients

在3例听神经瘤及1例面神经瘤的处理过程中，肿瘤大小分别是1cm（听神经瘤）、2cm（听神经瘤）、4cm（听神经瘤）、1cm（面神经瘤），由内听道延伸至桥脑小脑角区，与周围颅神经粘连紧密，且与小脑前下动脉关系密切。传统的显微镜下经迷路入路切除较大肿瘤的过程中，必须先切除迷路，然后完全轮廓化内听道，然后进入桥脑小脑角，于囊内分次切除病变。但对于较大肿瘤患者，常很难看到肿瘤囊壁后方与周围组织的关系。而显微镜下经乙状窦后入路，如果病变部分延伸至内听道，则需要尽量回缩小脑，开放部分内听道，才能彻底清除病变。利用角度内镜，通过乙状窦后骨窗，轻微回缩小脑，即可置入内镜清晰地观察到肿瘤囊壁后方地周围颅神经、脑干和小脑前下动脉的位置，便在保护这些关键结构的基础上，完整切除病变，对于从内听道口延伸至内听道内的部分肿瘤组织，也不需要大量去除内听道骨质，理论上可减少脑脊液漏的风险。但在手术过程中，如果肿瘤组织易出血（如文中的面神经瘤患者），将极大影响内镜下对术区的暴露，增加操作难度及时间，在不清楚的视野下操作也有损伤周围组织的风险，此时尽彻底止血后再进行下一步操作，必要时结合显微镜操作。

对于面肌痉挛和舌咽神经痛等桥小脑角区功能手术的患者，利用耳内镜锁孔技术（key hole），经过乙状窦后一个很小的骨窗，伸入内镜直达桥脑小脑角，同处理桥小脑角小肿瘤类似，在明确桥小脑角各解剖结构的基础上，确认面神经、舌咽神经及其与周围组织的关系，可精确地完成面神经梳理和舌咽神经切断等工作。

5 总结

目前，单独耳内镜方式及耳内镜显微镜双镜联合方式于侧颅底手术的应用已经取得了一定的进展，其中耳内镜的优势得以体现。我科手术团队在实践中也验证了这些优势。如内镜具有近距离多角度探查优势，易发现隐藏病变、可在直视下清除病变，同时，在部分病例中，能减少不必要磨骨及对周围组织的骚扰、理论上实现减少损伤、最大程度保存功能、降低并发症、缩短康复时间的目的。但根据我科手术团队的经验，耳内镜手术操作过程中，由于内镜下视野立体感异于显微镜及术腔出血会严重影响暴露等因素，因此术前对病变范围及病变性质等需客观评估，还要结合自身技术水平，针对不同类型及范围的病变客观选择手术方式（单独显微镜、单独耳内镜或双镜联合），使患者获益。

表2 患者术中及术后随访情况Table 2 Surgical approach and follow-up of the patients

表3 常用的显微镜下侧颅底手术径路Table 3 Lateral skull base surgical approaches commonly used by ENT surgeons

表4 耳内镜下侧颅底手术入路[6,18-24]Table 4 Totally endoscopic and combined endo-microscopic approaches in lateral skull base surgery[6,18-24]