保留杓状软骨在喉次全切除环舌根会厌吻合术中的应用

杜晶静，惠莲，郭星

（中国医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科，沈阳 110001）

喉癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，治疗方法以手术为主。喉次全切除环舌根会厌吻合术不仅可以完整切除肿瘤，还可保留喉的发音、呼吸和吞咽三大功能，因此，临床上广泛用于喉癌的治疗。但是，由于喉次全切除环舌根会厌吻合术切除了大部分喉，使喉的解剖结构发生了改变，喉的入口关闭、室带内收、声带内收功能遭到了破坏。部分舌下肌肉群切除，环状杓骨与舌骨吻合固定，均使喉上抬及前移的幅度和速度减小，从而影响环咽肌开放、喉入口关闭，因此，术后易出现误咽和拔管困难。

近年来，我科行喉次全切除环舌根会厌吻合术时保留了单侧或双侧杓状软骨，在彻底切除肿瘤的基础上，减少了误咽的发生，改善了发音质量，提高了拔管率、生存率和患者的生存质量。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析1998年1月至2013年12月于我院就诊的声门型喉癌且行喉次全切除环舌根会厌吻合术的病例，共216例。其中，男212例，女4例，年龄35～73岁。术前均行电子纤维喉镜、颈部CT平扫、取活检病理等检查，其中，鳞癌208例，乳头状瘤癌变8例。按照1997年国际抗癌协会分型，216例中，T1b42例，T2109例，T356例，T49例。将216例病例按照是否保留杓状软骨分为未保留杓状软骨组 （n=85） 和保留杓状软骨组 （n=131）。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，垫肩，常规消毒、铺巾，局部麻醉后行气管切开，在气管第Ⅳ环造瘘，插硅胶管，全身麻醉。做颈前U形切口，左右起点均为舌骨大角，颈阔肌深面翻皮瓣至舌骨水平。切断舌骨上肌群，正中断舌骨，将带状肌牵拉至两端，切除甲状腺椎体叶及Ⅵ区淋巴结，断扎双侧喉上动静脉及喉上神经，正中切开并分离甲状软骨外膜，沿环状软骨上缘横行切开环甲膜，见病变主体侵及范围，完整切除肿瘤 （安全缘大小0.6 cm），根据患者具体病情保留单侧或双侧杓状软骨。修复时用双侧杓区黏膜修补残喉，将环状软骨、会厌、舌根吊缝吻合，去除舌骨，复位带状肌并与舌骨上肌群缝合，置引流，缝皮，术毕。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。采用Kaplan-Meier法计算患者术后的生存率。患者确诊喉癌至死亡所经历的时间跨度为生存时间。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发音功能

术后7～10 d患者开始练习试堵管发音，全部患者术后均恢复了发音功能 （图1）。大部分患者术后发音基本清晰，可以正常交流，保留单侧或者双侧杓状软骨的患者发音更清晰，但发音音调低沉。

图1 术后发音状态下的声门Fig.1 Glottal pronunciation postoperative state

2.2 呼吸功能

患者在术后7 d左右开始试堵管，持续堵管1周以上无呼吸困难，复查电子纤维喉镜见新喉腔宽敞无狭窄 （图2） 后可以拔管。本组患者中，成功拔管204例，拔管率94.5%，大部分患者于术后2周至3个月之间拔管，仅有12例因喉狭窄不能拔管。

图2 术后吸气状态下的声门Fig.2 Inhalation postoperative state

2.3 吞咽功能

患者在术后7 d左右开始锻炼进食，喉次全切除环舌根会厌吻合术后先进食香蕉等软食，若无呛咳再进食糊状食物，最后进食流质食物。根据患者进食时对不同性状食物的呛咳反应，将误咽按照轻重程度分为4类：进食流质食物时无呛咳为无误咽；进食流质食物有呛咳，但进食糊状食物时无呛咳为轻度误咽；进食糊状食物有呛咳为中等程度误咽；不能进食任何食物为重度误咽。本组患者中，无误咽73例；轻度误咽94例，经过2～3个月的饮食训练后均改善为无误咽；中度误咽45例，指导患者寻找合适的体位 （如头偏向保留杓状软骨侧） 进食，以减少误咽的机会，经过约半年锻炼后，32例无误咽，13例轻度误咽；4例重度误咽。

2.4 随访和生存率

采用写信、打电话或门诊复查随访，随访截止时间为2013年12月30日。216例病例中，失访22例，随访满3年者187例，死亡22例 （7例复发、8例转移、7例其他），失访10例；随访满5年者182例，死亡26例 （8例复发、7例转移、11例其他），失访12例。失访按死亡计算。

本组患者3年和5年总生存率分别为84.9%和72.3%，保留杓状软骨组3年和5年生存率均高于未保留杓状软骨组，差异均有统计学意义 （χ2=3.509，P=0.041；χ2=3.881，P=0.048）。见表1。

表1 2组喉癌术后3年和5年生存率 （%）Tab.1 3-year and 5-year survival rate after laryngeal carcinoma （%）

3 讨论

发音、呼吸和吞咽是喉的三大主要功能［1］。本组216例中晚期喉癌患者在喉次全切除环舌根会厌吻合术后，均保留了较完整的喉功能。发音功能是喉次全切除环舌根会厌吻合术相对容易重建的功能，虽然术后患者发声嘶哑，但发音相对清晰，不影响正常的语言交流，与其他部分喉切除术的术后效果相比没有明显差别［2］。术后在电子纤维喉镜下，可以动态观察到没有保留杓状软骨的新喉的发音是通过喉腔黏膜皱襞振动完成的，且黏膜保留较多的患者比保留少者发音效果好［3］。随着保留单侧或双侧杓状软骨术式的不断推广［4］，患者术后发音的效果越来越好。

行喉次全切除环舌根会厌吻合术后保留的唯一软骨支架为环状软骨，环状软骨在新喉腔的重建中起着非常重要的作用。若环状软骨被切除，咽部与气管断端吻合的气管环被牵拉变形，造成新喉腔狭窄。所以在咽环吻合过程中环状软骨上提缝线时，需要对位良好，保持黏膜的松紧度适当，才能有效避免吻合口扭曲所致气道狭窄。在保留杓状软骨时，杓间区黏膜应尽量多保留，并注意保护环杓关节，以有效减少误咽、改善发音质量。

适宜拔管的最佳时机是术后6个月，此时的新喉腔黏膜基本完全消肿。影响拔管的原因如下［5］：（1）术后行放射治疗，导致咽喉部黏膜肿张；（2） 修补喉腔的肌肉组织瓣过厚，造成喉狭窄；（3） 术后喉腔瘢痕异常增生和黏连，导致喉狭窄；（4） 环杓关节活动功能受损；（5） 残喉保留比例不当、缝合技术差、修复方法不合理，导致喉狭窄。

经典的喉次全切除环咽吻合术通常保留舌骨，吻合舌骨与环状软骨［6］。由于舌骨存在于环状软骨与舌根之间，使新喉口与会厌之间留有空隙，减少了会厌和舌根对新喉口的遮盖范围，从而导致误咽。我科将经典术式改良为切除舌骨，将环状软骨上吊和舌根及颏下软组织直接缝合，增强了舌根的遮盖作用，使误咽率降低，并提高了拔管率。随着手术技术不断改进和完善，我科又对该手术进行了改良，改为行环舌根会厌吻合，吻合时需要撤垫肩抬高头位，在头前屈位置将舌根与环状软骨相互吻合，既不影响呼吸，又使舌根和会厌起到了很好的遮盖作用。近年来，手术方法逐渐改进为保留一侧杓状软骨，减少了术后误咽的发生［7］。有一部分患者保留了双侧杓状软骨，疗效更加显著。

改良后的术式之所以能保留良好的喉功能，分析原因如下：（1） 舌骨切除后将舌根、环状软骨与颏下肌肉吻合在一起，舌根及会厌前拉后与颏下肌肉缝合，舌根水平部位的面积变大，同时，会厌更接近正常位置。因此，不仅拉近了新喉口与舌根的距离，也发挥了会厌的遮盖功能，从而有效减少了误咽［8］。（2） 环舌根会厌吻合后形成的新喉腔明显加大了环状软骨后壁与下咽后壁两者之间的距离，食物可顺利经过下咽进入食管，有效地降低了误入喉腔的机率，并且吻合后的舌根对会厌的挤压作用可有效防止食物残渣进入喉腔［9］。（3） 术中保留单侧或双侧杓状软骨，进一步起到了遮盖喉口的作用，有效减少了误咽。由于保留了杓状软骨，外展时使声门加宽，从而增加了呼吸道面积，提高了拔管率，同时使发音质量有所改善［10］。

本组患者总的3年和5年生存率分别为84.9%和72.3%，与文献报导的整体生存率相近［11-12］。说明对于中晚期喉癌患者，在保留喉功能的基础上彻底切除肿瘤，仍可获得较好的治疗效果。比较2组患者的生存率，保留杓状软骨组患者的3年和5年生存率均高于未保留杓状软骨组，表明改良后的喉次全切除环舌根会厌吻合术式能够提高喉癌患者的生存率，改善患者的生活质量。

综上所述，本研究结果显示，对于喉功能适合保留的中晚期喉癌患者，在部分喉切除改良手术的基础上，进一步保留单侧或双侧杓状软骨，既改善了患者的生存质量，也提高了生存率，值得在临床上推广应用。