羟考酮注射液复合右美托咪定用于剖宫产术后镇痛的可行性及效果观察

李晶，李铁成，陈晓宇

（1.锦州医科大学北部战区总医院研究生培养基地，沈阳 110003；2.锦州医科大学附属第三医院麻醉科，辽宁 锦州 121000；3.北部战区总医院麻醉科，沈阳 110062）

给予剖宫产妇科学的术后镇痛有助于更好地促进产妇的预后康复［1］。目前剖宫产镇痛方式包括舒芬太尼亦或是右美托咪定为主的单药或联合用药，但单独用药的镇痛效果并不十分显著，联合用药时其他辅助用药的不良反应又较多。因此，寻求良好的镇痛效果及较高安全性的镇痛方案日益受到临床工作者的关注。为探寻剖宫产术后更加科学的镇痛方案，本研究通过以多种客观立体化的监测指标创新性地探讨羟考酮注射液复合右美托咪定在剖宫产术后的镇痛效果及可行性，以期为剖宫产产妇的快速康复提供支持。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选择2019年1月至9月于北部战区总医院和平院区产科实施择期剖宫产分娩的产妇132例。纳入标准： （1） 单胎；（2） 孕周≥37周；（3） 产妇年龄≥20岁；（4） 麻醉分级为Ⅰ～Ⅱ级；（5） 有剖宫产指征，且产妇已接受剖宫产，并签署知情同意书。排除标准：（1） 有不良分娩结局者；（2） 产后大出血者；（3） 病历资料数据缺失者。按随机数表法将产妇分为实验组及对照组，每组66例。本研究已获得医院伦理委员会审核批准。

1.2 研究方法

2组产妇均在术前8 h实施禁食，且术前4 h实施禁饮。手术前予以面罩吸氧，常规监测各项生命体征，为其开放前臂位置的浅静脉通路，并常规输注平衡液500 mL。手术时产妇取右侧卧位，选择25G的腰穿针通过L2～3间隙实施蛛网膜下腔的穿刺，出现脑脊液的回流之后再注射浓度为0.5%的12～15 mg的药物罗哌卡因，速度为0.2 mL/s，再拔除腰麻针，在硬膜外穿刺的头端置管约3 cm。选择仰卧位之后将阻滞平面控制在T6～8，常规进行基于耻骨上横切口的子宫下段型剖宫产手术。待胎儿娩出之后，予以产妇2 mL缩宫素静滴。实验组给予0.4 mg/kg羟考酮注射液 （萌蒂制药公司，国药准字：H20130314） 及0.03 μg/ （kg·h）右美托咪定 （江苏恒瑞制药公司，国药准字：H20090248） 静脉输注进行术后镇痛。对照组则给予3 μg/kg的舒芬太尼 （宜昌人福制药公司，国药准字：H20054171） 静脉输注进行术后镇痛。镇痛时间均为48 h。2组均给予5 mg托烷司琼 （瑞阳制药公司，国药准字：H20060460）以预防和治疗术后恶心呕吐。

1.3 观察指标

记录2组患者疼痛阈值变化及自我感觉满意度，切口痛视觉模拟评分 （visual simulation score，VAS）、宫缩痛评分及Bruggrmann舒适量表 （bruggrmann comfort scale，BCS） 评分，血清泌乳素 （prolactin，PRL） 水平变化，初乳时间和术后排气时间，产后72 h产妇泌乳量，以及并发症情况。其中，疼痛阈值分别在术前、术后24 h、48 h实施监测，通过电流感应阈值评价疼痛阈值，调节脉冲电流仪的刺激强度自0.1 mA逐渐递增，直至患者有刺痛感时停止，将其躲闪电流强度记作疼痛阈值。通过自我感觉满意度量表评估产妇的自我感觉满意度［2］，此量表总分100分，得分≥80分记为满意。切口痛VAS评分［3］（0分为无痛；10分为疼痛无法忍受，分值越高表示疼痛越剧烈）、宫缩痛评分［4］（0分为无痛，1分为轻微痛，2分为疼痛明显但可忍受，3分为宫缩痛无法忍受，分值越高表示疼痛越剧烈） 及BCS评分［5］（0分为持续性疼痛；1分为安静时基本无痛，但深呼吸亦或是咳嗽时疼痛也加重；2分为平卧或安静时无痛，而深呼吸亦或是咳嗽时则有轻微的疼痛；3分深呼吸时也无痛；4分为咳嗽时也无痛） 分别在术后6 h、12 h、24 h及48 h实施评价。在术前，术后24 h、48 h采血，通过电化学发光法检测血清PRL水平。产后72 h产妇泌乳量主要包括足够喂养、基本够喂、不够喂养和无乳汁4种情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计数数据用百分数表示，组间比较采用χ2检验。计量资料用表示，组间比较采用t检验。等级资料采用秩和检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料比较

实验组产妇年龄20～43岁，平均 （34.65±1.34）岁。孕周37～41周，平均 （39.13±1.42） 周。体质量指数（body mass index，BMI） 26～34 kg/m2，平均 （28.32±0.45）kg/m2。对照组产妇年龄21～44岁，平均 （34.70±1.31）岁。孕周37～40周，平均 （39.22±1.57） 周。BMI 26～33 kg/m2，平均 （28.29±0.50） kg/m2。2组的一般资料相比，差异无统计学意义 （t=0.217，0.345，0.362；P=0.829，0.730，0.718） 。

2.2 2组患者疼痛阈值变化及自我感觉满意度比较

术前2组的疼痛阈值相比，差异无统计学意义（P＞ 0.05） 。术后24 h、48 h 2组患者的疼痛阈值均较术前明显升高，且实验组较对照组升高更显著 （P＜0.05） 。实验组的自我感觉满意度高于对照组 （P＜0.05），见表1。

2.3 2组患者切口痛VAS评分、宫缩痛评分及BCS舒适度评分的比较

实验组术后6 h、12 h、24 h及48 h的切口痛VAS评分和宫缩痛评分均明显低于对照组，而BCS舒适度评分均较对照组明显更高 （P＜ 0.05），见表2。

2.4 2组血清PRL水平变化的比较

2组术前的血清PRL水平相比，差异无统计学意义 （P＞ 0.05） 。2组术后24 h和48 h的血清PRL水平均较术前明显升高，且实验组较对照组也明显更高（P＜ 0.05），见表3。

表1 2组患者疼痛阈值变化及自我感觉满意度比较Tab.1 Comparison of pain threshold changes and self-sensory satisfaction between both groups of patients

表2 2组患者切口痛VAS评分、宫缩痛评分及BCS舒适度评分的比较 （分，）Tab.2 Comparison of incision pain VAS score，uterine contraction pain score，and BCS comfort score between both groups of patients （score，）

表2 2组患者切口痛VAS评分、宫缩痛评分及BCS舒适度评分的比较 （分，）Tab.2 Comparison of incision pain VAS score，uterine contraction pain score，and BCS comfort score between both groups of patients （score，）

2.5 2组初乳时间和术后排气时间的比较

实验组的初乳时间 ［（50.32±2.18） h］和术后排气时间［（20.57±4.29） h］均较对照组［（52.47±3.16） h、（24.18±3.62） h］显著缩短 （P＜ 0.05），见表4。

表3 2组血清PRL平变化的比较 （）Tab.3 Comparison of changes in serum PRL levels between both groups of patients （）

表3 2组血清PRL平变化的比较 （）Tab.3 Comparison of changes in serum PRL levels between both groups of patients （）

Compared with before operation，1） P ＜ 0.05.

2.6 2组产妇产后72 h泌乳量的比较

实验组产妇产后72 h泌乳量 （足够喂养的比例为33.33%、基本够喂养的比例为57.58%、不够喂养的比例为7.58%、无乳汁的比例为1.52%） 明显优于对照组 （足够喂养的比例为16.67%、基本够喂养的比例为59.09%、不够喂养的比例为13.64%、无乳汁的比例为10.61%）、差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表5。

2.7 2组并发症的比较

实验组共发生2例并发症，其中恶心、寒战各1例；对照组共发生9例并发症，其中恶心4例，寒战4例，抑郁1例。实验组并发症的发生率为3.03%，明显低于对照组的13.64% （χ2=4.860，P=0.027） 。

表4 2组初乳时间和术后排气时间的比较 （）Tab.4 Comparison of colostrum time and postoperative exhaustion time in both groups of patients （）

表4 2组初乳时间和术后排气时间的比较 （）Tab.4 Comparison of colostrum time and postoperative exhaustion time in both groups of patients （）

表5 2组产后72h产妇泌乳量的比较［n （%）］Tab.5 Comparison prolactin levels at 72 h after delivery in both groups of patients ［n （%）］

3 讨论

对于实施剖宫产的产妇而言，以往临床应用的舒芬太尼麻醉方案虽然具有一定的镇痛效果，但也具有不良反应较高的特点［6］。因此，探寻镇痛效果更佳且安全性更好的新型镇痛方案对于剖宫产产妇的预后康复意义重大。

本研究发现，实验组术后的疼痛阈值明显更高，切口痛和宫缩痛症状明显改善，BCS舒适度以及患者的自我感觉满意度较对照组明显更高，说明应用羟考酮和右美托咪定联合镇痛方式的实验组所获得的镇痛效果相对更佳，且患者对这种镇痛方式也更加满意。分析原因，主要与实验组上述三种药物的药理作用机制有关。右美托咪定属于一类新型的具有高选择性的a2型受体激动剂，其可收缩产妇的微血管，并延长镇痛药物的有效作用时间，还能抑制去甲肾上腺素等物质的释放，产生局部麻醉的作用［7］。同时，其能够阻止产妇机体内神经元的有关去极化进程，还可对无髓C纤维产生抑制，有效完善神经阻滞并延长作用时间，从而达到较好的镇痛效果。羟考酮的应用使手术过程分离胎盘时，可经由有效地对牵拉反应形成抑制进而稳定产妇的血流动力学等指标的波动，更好地达到镇痛效果，且其效果在一定程度上还优于舒芬太尼［8］。此外，本研究还显示，实验组镇痛方案可有效改善产妇的泌乳情况。究其原因，主要与观察组应用的右美托咪定有关。事实上，通常儿茶酚胺在机体内的分泌量若增加，则可能严重影响产妇对PRL的分泌，继而导致乳汁的分泌下降。而初乳时间和血清PRL能够有效地呈现乳汁分泌的情况。应用右美托咪定对脑干蓝斑核和周围神经系统产生作用，能够抑制机体内去甲肾上腺素的不断释放，同时降低血浆中儿茶酚胺的含量水平，进而可调节内环境的稳定，降低因交感神经的兴奋所导致的泌乳素分泌受到抑制，最终有效缩短产妇的初乳分泌时间［9-10］。此外，产妇获得良好的有效镇痛还可使其坐起提供优良的哺乳姿态，此举有助于婴儿吸吮，并能加速初乳的分泌。最后，本研究还发现，实验组镇痛方案能够促进产妇术后康复，且具有更高的安全性。郭高锋等［11］也指出，右美托咪定存在类似阿片类药物的有关作用，其同局麻药物进行复合即可强化药物所发挥的镇痛效果，且存在较高的安全性。同时，羟考酮的应用也发挥了一定的作用，其属于μ、κ受体型激动药，相比传统的阿片类镇痛药，其所产生的镇痛效果较为确切，且不良反应也较少。既往研究［12-13］也存在类似的结论佐证。

综上所述，羟考酮注射液复合右美托咪定在剖宫产术后镇痛中的应用效果较好，安全性和可行性较高，值得推广。