火神山医院新型冠状病毒肺炎47例死亡病例流行病学特点及临床特征分析

刘熙，徐瑜，胡明冬，张西京，李维勤，曹国强，杨仕明，毛青，王斌，任小宝，谭虎，李力，王斌，王美菊，张文静，何晓丽，陈晓晓，李琦*，徐迪雄0*

1武汉火神山医院(陆军军医大学第二附属医院呼吸与危重症医学中心)，武汉 430100；2武汉火神山医院(空军军医大学第一附属医院重症医学科)，武汉 430100；3武汉火神山医院(解放军东部战区总医院重症医学中心)，武汉 430100；4武汉火神山医院(陆军军医大学陆军特色医学中心呼吸与危重症医学科)，武汉 430100；5武汉火神山医院(陆军军医大学第二附属医院消化内科)，武汉 430100；6武汉火神山医院(陆军军医大学第一附属医院感染科)，武汉 430100；7武汉火神山医院(陆军军医大学第一附属医院急救部)，武汉 430100；8武汉火神山医院(陆军军医大学第二附属医院心血管内科)，武汉 430100；9武汉火神山医院(陆军军医大学陆军特色医学中心消化内科)，武汉 430100；10武汉火神山医院(陆军军医大学陆军特色医学中心)，武汉 430100

新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)是由新型冠状病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)感染引起的病毒性肺炎[1-2]。目前研究表明，多数COVID-19患者属于轻型和普通型，病程存在自限性；而少数重型及危重型患者可快速发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，致组织缺氧，出现高乳酸血症，继发多器官衰竭(MOF)，并最终死亡[3]。本研究纳入湖北武汉火神山医院截至2020年3月11日8:00所有COVID-19死亡病例，回顾性分析其流行病学特点及临床特征，探讨影响疾病生存期(患者起病至死亡的时间)、院内生存期(入院至死亡的时间)的因素，为进一步了解死亡病例特点，防止重型向危重型转化，提高重型、危重型患者救治水平，从总体上降低COVID-19病死率提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析截至2020年3月11日8:00湖北省武汉市火神山医院收治的诊断为COVID-19的死亡病例，收集患者的一般信息、发病时间、入院时间、死亡时间、COVID-19患者接触史、发病地点、基础疾病、临床症状、生命体征、影像学资料、呼吸支持模式及死亡原因等原始病历资料。

1.2 诊断标准 2020年2月19日前收入院的患者按照《新冠肺炎诊疗方案(试行第五版)》[4]诊断标准，湖北地区患者允许COVID-19临床诊断；2020年2月19日及以后收治的患者按照《新冠肺炎诊疗方案(试行第六版)》[5]，以核壳蛋白基因、开放阅读编码框(ORF)lab片段Q-PCR检测阳性作为COVID-19确诊标准。

1.3 严重程度评判标准 重型：①出现气促，呼吸频率(RR)≥30次/min；②静息状态下，指氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300 mmHg(l mmHg=0.133 kPa)，高海拔(海拔超过1000 m)地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2×[大气压(mmHg)/760]； ④肺部影像学显示24～48 h病灶明显进展>50%。危重型：①出现呼吸衰竭，需要机械通气；②出现休克；③合并其他脏器衰竭需要ICU监护治疗[5]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。对病例信息采用描述性分析，符合正态分布的连续变量以x±s表示，不符合正态分布的连续变量用M(Q1，Q3)表示，率用百分比(%)表示。COVID-19死亡病例生存时间比较采用t检验、U检验或Kruskal-WallisH检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本情况 截至2020年3月11日8:00，火神山医院累计收治COVID-19确诊病例2404例，死亡50例，病死率为2.1%。41例在ICU死亡，其中ICU直接收治7例、由普通病房转诊34例；9例在普通病房死亡，其中1例由ICU转出。3例因病情垂危，入院24 h即死亡，其临床资料及实验室检查数据不完善未予入组。最终纳入47例死亡病例进行后续统计 分析。

2.2 人口学及流行病学特征 4 7 例中，男3 2例(68.1%)，女15例(31.9%)，年龄>40岁46例，≤4 0 岁仅1 例。所有患者均在武汉发病，其中43例(91.5%)是社区或家庭发病，4例长期居住养老中心或因其他疾病住院，属于院内感染。6例(12.8%)无明确COVID-19患者接触史，24例(51.1%)有疑似或确诊患者接触史且有密切接触 (表1)。本组患者发病时间为2020年1月18日-2月16日，其中2020年1月31日有6例发病(图1)。发病到入院时间为(12.60±5.60) d。

2.3 临床特征 47例中，33例(70.2%)存在基础疾病，其中23例(48.9%)患高血压，11例(23.4%)患冠心病，11例(23.4%)患糖尿病。除表2中列出的基础疾病以外，个别患者存在红斑狼疮、先天性心脏病、肝吸虫病、哮喘、贫血等基础疾病。临床症状最常见的为发热(85.1%)，其次为乏力(74.5%)、呼吸困难(72.3%)、咳嗽(72.3%)、肌肉酸痛(48.9%)，腹泻相对少见，有1例出现咯血。本组患者入院时仅有1例为普通型，其余均为重型/危重型。13例(27.7%)出现心率加快。入院经呼吸支持治疗后，仍有35例(74.5%)指氧饱和度≤93%。36例(76.6%)在住院期间接受气管插管有创机械通气呼吸支持 治疗。

表1 47例COVID-19死亡病例人口学及流行病学特征(n=47)Tab.1 Demographics and epidemiological characteristics of 47 COVID-19 associated deaths (n=47)

2.4 死亡原因分析 本组死亡患者中，44例死于COVID-19引起的ARDS；1例普通型和1例重型患者考虑为心源性猝死；1例死于脑血管意外。29例合并多器官功能障碍综合征(MODS)，心脏、肾脏是最常见的受累器官(表3)。

图1 47例COVID-19死亡病例发病时间频数图Fig.1 Time frequency chart of 47 COVID-19 associated deaths

表2 47例COVID-19死亡病例临床特征(n=47)Tab.2 Clinical characteristics of 47 COVID-19 associated deaths (n=47)

表3 47例COVID-19死亡病例死因分析(n=47)Tab.3 Cause of death of 47 COVID-19 associated deaths (n=47)

2.5 生存期影响因素分析 比较性别、年龄、入院病情严重程度、呼吸支持模式、基础疾病对于本组患者疾病生存期及院内生存期的影响，结果显示，入院评估为重型的患者院内生存期较入院评估为危重型的患者长(P=0.02)；有创机械通气能延长患者疾病生存期(P=0.05)和院内生存期(P=0.03， 表4)。

表4 不同因素对COVID-19死亡患者生存期的影响(n=47)Tab.4 Effect of different factors on survival time for cases involving COVID-19 associated death (n=47)

3 讨 论

截至2020年3月11日8:00，湖北武汉火神山医院统计COVID-19死亡病例50例，病死率2.1%。国内外研究结果提示，随着早期干预、“应收尽收”政策的落实，COVID-19病死率已经从最初的15%下降至目前的1%～2%水平。50例死亡者中有3例在入院时即出现生命体征不稳定，入院24 h内死亡。

本研究回顾性分析47例死亡病例的流行病学资料，发现患者发病时间在2020年1月18日-2月16日，中国疾病预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)最新发表的COVID-19流行曲线显示，2020年1月23-26日发病数量达到峰值[6-7]，而本组患者中有6例发病时间均为1月31日，与我国COVID-19流行曲线比较一致。既往研究发现，男性COVID-19比例高于女性[8]，与之相对应，本组男性比例(68.1%)仍高于女性。既往报道，COVID-19患者的中位年龄约为47岁[9]，而本组死亡病例年龄偏大，72.3%的患者为60～80岁。本组91.5%的患者在社区或家庭内起病，76.6%的患者有COVID-19疑似或确诊患者接触史。72.3%的患者核酸检测呈阳性，12.8%的患者仅有核壳蛋白基因N阳性，ORF lab未测或阴性，而14.9%无核酸检测结果，其原因是第五版指南为了应对湖北地区快速增加的患者与SARS-CoV-2核酸检测试剂盒相对不足的矛盾，无核酸检测结果的患者，医院可根据临床表现与影像学检查收治为COVID-19临床诊断病例。2020年2月19日，《新冠肺炎诊疗方案(第六版)》推出后收治的患者均有核酸阳性报告。

从临床特征来看，47例COVID-19死亡者中70.2%存在基础疾病，以高血压最为常见，其次是冠心病、糖尿病，10.6%的患者患有慢性阻塞性肺疾病。此外，部分患者同时患有多种基础疾病，脏器功能储备降低，可能与不良结局有关。临床症状最常见的是发热，以中低热为主，这与前期报道重型、危重型患者的发热表现类似[9]。呼吸困难、咳嗽、肌肉酸痛、乏力在本组患者中发生率较高，呼吸困难一般在咳嗽、乏力、肌肉酸痛症状后出现。本研究发现，虽然有36例(76.6%)在住院期间接受气管插管有创机械通气呼吸支持治疗，但患者入院进行初始呼吸支持治疗后，仍有74.5%的患者指氧饱和度≤93%，提示初始呼吸支持策略选择存在滞后，不能满足COVID-19患者的氧气需求。

COVID-19重型、危重型患者的病理生理学特点为迅速进展为ARDS，与其他冠状病毒感染所致严重急性呼吸综合征(SARS)[10]、中东呼吸综合征(MERS)[11]等诱发的呼吸衰竭相似。本组44例直接死亡原因为COVID-19引起的ARDS，2例考虑心源性猝死，1例死于脑血管意外。29例死亡时存在MODS，其中心脏是最易受累及的器官，51.1%的患者出现心力衰竭，临床症状表现为心动过速、心律失常、心源性休克；肾脏是第二受累器官，36.2%的患者出现少尿、血肌酐水平持续升高、高钾症状；血液系统受累主要表现为血小板减少及皮下出血、弥散性血管内凝血(DIC)。

为了进一步探讨可能影响重型、危重型患者预后的因素，本研究将疾病生存期和院内生存期作为主要研究指标，观察性别、年龄、入院病情严重程度、呼吸支持模式、基础疾病等指标对生存期的影响，结果发现，性别、年龄、基础疾病对于患者疾病生存期、院内生存期均无明显影响，而重型患者院内生存期较入院评估为危重型的患者长，但对疾病生存期没有影响，提示对重型患者积极治疗可以延长患者院内生存期。机械通气、有创机械通气能延长患者疾病生存期和院内生存期，提示对于有机械通气指征的重型和危重型患者要在恰当时期及时给予气管插管机械通气，以延长生存期。

本研究总结了火神山医院50例死亡病例，并对其中47例进行了统计分析，阐明了死亡病例的流行病学特点及临床特征，并分析了其死亡原因，探索了性别、年龄、入院病情严重程度、呼吸支持模式、基础疾病等因素对于生存期的影响，发现入院病情严重程度、有创机械通气可影响患者生存期，可为后期重型、危重型患者的治疗提供参考。但本研究仍存在一定局限性：①本研究属于回顾性研究，所纳入对象可能存在部分流行病学资料不齐情况；②样本量小，可能无法全面反映COVID-19死亡病例的特点；③生存期不能代表患者最终获益，因此需要队列研究进一步证实有创机械通气对于重型、危重型患者预后的影响。