POEMS 综合征1 例并文献复习

李小利，邹 亮

（1. 江汉大学 医学院，湖北 武汉 430056；2. 武汉市第一医院 血液内科，湖北 武汉 430022）

POEMS 综合征是一种罕见的浆细胞疾病，以往发现它的主要临床表现是多发性神经病变（P）、脏器肿大（O）、内分泌病变（E）、单克隆浆细胞增殖性异常（M）、皮肤改变（S），遂以这五个病变的首字母命名。随着进一步对该疾病的认识，发现POEMS 综合征的临床表现更加多样，涉及到多个学科，并且没有特定的检查方法，所以早期POEMS 综合征的诊断是临床实践中的一大挑战。本文对1 例POEMS 综合征的诊治情况进行分析并对相关文献进行复习。

1 病例

患者吴某，男性，45 岁，因“双下肢肿胀、麻木半年”于2018 年10 月开始反复就诊于武汉市第一医院周围血管科、风湿免疫科。既往无糖尿病病史。相关检查结果：ANA，阳性（1∶100），核颗粒型。RF、LAC、APL、ANCA、PA 正常。彩超（肝胆脾胰肾）：脾稍大（脾厚4. 4 cm）；肺部CT：胸骨、胸椎、双侧部分肋骨多发致密影，心包积液；肌电图：上下肢神经源性损伤（1 根性，2 双下肢周围神经损伤）；双下肢动静脉血管彩超：未见异常；骨髓穿刺结果：考虑为骨髓增生性改变。予改善循环、营养神经等对症治疗后症状缓解不明显。

于神经内科就诊，神经内科查体：神志清楚，语利，全身皮肤变黑，毛孔粗大，左侧后背部可见瘤样小隆起，白甲征（见图1），四肢活动可，四肢近端肌力5 级，双下肢近反射（-），双下肢深感觉消失（震动觉和位置觉），袜套样浅感觉下降，闭目难立征（+），病理征（-）。入院后相关检查：脑脊液生化：脑脊液糖：2. 5 mmol/L，脑脊液氯：112 mmol/L，脑脊液蛋白：1 506 mg/L。脑脊液白细胞正常。脑脊液细胞学未见肿瘤细胞。送检M 蛋白：微量LAM 型M 蛋白。游离轻链：游离κ- 轻链55. 68 ng/L，游离λ- 轻链32. 94 ng/L，比值1. 69。VEGF ＞ 800 pg/mL（正常小于150 pg/mL）。孕酮：1. 060 nmol/L，泌乳素：482 mIU/L，雄烯二酮定量：0. 6 nmol/L。双下肢CTA：未见明显病变征。PET- CT 检查提示：全身多处骨骼骨密度增高影，部分代谢轻度增高，考虑为肿瘤性病变（转移？）可能。三维CT：全身多处骨骼（颈椎、胸椎、腰椎、肋骨、肩胛骨、骨盆诸骨等）多发、大小不等片状骨质密度增高（见图2）；心包积液、双侧胸腔少许积液、腹腔积液。CT 引导下腰椎穿刺活检：（L2 椎体）送检材料，镜下见分化成熟的板层骨组织和少量纤维、小血管组织。左侧后背部可见瘤样小隆起皮肤活检：本片呈血管瘤改变，可符合POEMS 综合征的皮肤改变。

结合患者有双下肢麻木、M 蛋白、硬化性骨病变、血清VEGF 增高、脾大、多浆膜腔积液、性激素改变、皮肤色素沉着、指甲苍白等表现，诊断为POEMS 综合征。予以BD 方案化疗（硼替佐米2. 1 mg/第1、8、15、22 天；地塞米松20 mg/第1 ～2、8 ～9、15、22 ～23 天），每35 天1 次，经过4 个疗程后患者双下肢麻木好转，复查M 蛋白转阴，血清VEGF：256. 31 pg/mL，心包积液减少，未见胸水、腹水，骨三维CT 较前没有明显改变。

图1 指甲苍白Fig.1 Pale nails

2 讨论

POEMS 综合征的临床表现涉及到神经、血液、风湿免疫、内分泌、皮肤等多个临床专业，非常容易漏诊、误诊，其发病机制尚不明确。早在1996 年Watanabe 等［1］研究发现VEGF 在POMES综合征中呈现高水平表达，随着对该病的进一步认识，现在普遍认为VEGF 的过度生成在本病中起重要作用。朱曼等［2］研究显示高水平的VEGF 可以导致血管通透性的增高并促进血管生成进而引起了一系列临床症状，同时Misawa 等［3］研究发现治疗后6 个月血清VEGF 水平是一种预测POEMS 综合征疾病的活动性和预后的生物标志物。

POEMS 综合征最新的诊断标准是2019 年Dispenzieri［4］更新的诊断标准：1）必要条件，多发性周围神经病和单克隆浆细胞增殖；2）主要条件，硬化性骨病变，Castleman 病，血清VEGF 增高；3）次要条件，脏器肿大（脾大、肝大、淋巴结肿大），血管外容量增多（外周水肿、胸水或腹水），内分泌异常（垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺、胰腺），皮肤改变（色素沉着、多毛症、血管瘤、雷诺现象、指甲苍白、多血症），视乳头水肿，血小板增多症或红细胞增多症；其他症状和体征：杵状指、体重减轻、多汗症、肺动脉高压/限制性肺病、血栓性体质、腹泻、维生素B12 含量低，诊断需满足2 个必要条件、至少1 个主要条件及至少1 个次要条件。本例符合上述诊断标准。其需要鉴别的疾病：吉兰- 巴雷综合征、副肿瘤综合征、多发性骨髓瘤、周围神经病、结缔组织病等。

该患者是以多发性神经病变为首发症状，既往无糖尿病病史，可排除糖尿病引起的周围神经病变。患者的三维CT 及PET- CT 都考虑肿瘤性病变（转移？），经病变部位穿刺活检未发现肿瘤性病变，确诊POEMS 综合征后，考虑其为POEMS 综合征的特征性硬化性骨病表现［5-6］。患者有脑脊液蛋白—细胞分离现象，该现象常见于吉兰- 巴雷综合征，但本例患者的临床表现特点并不符合［7］，查阅相关文献，田俊磊等［8］在报道的6 名POEMS 综合征中均可见脑脊液蛋白- 细胞分离现象。

根据2019 年Dispenzieri［4］报道的治疗方案包括：①在有限的范围内，单个或多个骨硬化病灶应进行放射治疗，50% ～70% 的患者的临床症状有明显的改善；②对于骨硬化病灶弥散者，应进行全身化疗，如马法兰联合地塞米松、全身糖皮质激素、环磷酰胺联合地塞米松、硼替佐米联合环磷酰胺或地塞米松、自体干细胞移植。这些治疗方案中，只有自体干细胞移植治疗接近100%可以缓解临床症状，同时Saini 等［9］报道关于16 例POEMS 综合征患者接受自体干细胞移植，存活患者的平均随访时间为52 个月（5 ～120 个月），有14 例在最后的随访中存活。其中1 例患者死于自体干细胞移植术后6 年，原因是消化道出血；另1 例患者死于自体干细胞移植术后11 年，原因不明。本例患者选择硼替佐米联合地塞米松治疗后症状有明显改善，为进一步提高无进展生存率，下一步拟行自体干细胞移植治疗。

POEMS 综合征的临床表现复杂，首发症状各不相同［10-12］，临床医师应扩展临床思维，注重基本的问诊及查体，完善相关辅助检查，严格遵循疾病一元论诊断原则，尽早诊治，缓解患者症状，改善预后。