EKG辅助PICC尖端定位在恶性血液病中的应用研究

龚声珠 梁仁瑞 陈月霞 陈美映 钟晓云 许美仙

广东省湛江中心人民医院，广东湛江 524037

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是从外周静脉穿刺置入导管，直达上腔静脉，避免了药物与外周静脉的直接接触，广泛应用于化疗、静脉营养以及长期输液的患者[1]。导管尖端定位在置管后需摄X 线胸片，也存在学者采用数字减影血管造影（DSA）定位及经食管超声心动图进行定位。其中X 线胸片正侧位定位若未能及时发现导管异位，则需拍片后重新调整，并且存在无菌屏障破坏、反复拍片、增加患者医疗费用及浪费护理人力的缺点。而对于DSA 定位及经食管超声心动图，虽是实时监控PICC尖端定位，但存在费用较大，需要置管护士及相关技术人员共同完成。其中DSA 定位还会使得护士、患者和技术人员承受暴露在放射线下的风险，故临床并未专用于PICC 尖端定位[2-3]。EKG 辅助PICC尖端定位引鉴于1949 年美国学者Hellerstein 将心内心电图定位法用于中心静脉导管（CVC）尖端的定位方法，并且越来越多的研究证实了其准确性[4]。本研究对恶性血液病患者置管过程静脉内心电图的阶梯变化进行观察，根据P 波出现的典型特征，判断导管尖端的最佳位置，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2015 年1 月～2016 年6 月我院收治的恶性血液病行PICC 置管患者中选取259 例纳入本研究，其中男174 例，女85 例；年龄2 ～93 岁，平均（46.0±12.4）岁；其中白血病161 例、淋巴瘤28 例、多发性骨髓瘤27 例、骨髓增生异常综合征13 例、再生障碍性贫血行造血干细胞移植3 例、其他27 例；导管类型：4Fr 三向瓣膜PICC（硅胶材质）201 例和5Fr 双腔POWER PICC（聚氨酯材质）58 例。

纳入标准：（1）符合PICC 置管适应证者；（2）患者或家属已签署知情同意书。

排除标准：（1）病情危重，房颤、心动过速影响P 波观察者；（2）强迫体位无法自行配合操作的患者；（3）精神异常者。

1.2 方法

1.2.1 设备与材料 导管：医院现有的巴德4Fr三向瓣膜PICC（硅胶材质）和5Fr 双腔POWER PICC（聚氨酯材质）。心电监护仪：科室现有的迈瑞PM9000 心电监护仪，配备心电监护仪专用打印纸，可打印心电图。导联连接采用普通电极片与支撑导丝或电极片与PICC 配套的导丝。

1.2.2 操作方法 置管者与协助者为具有广东省护理学会颁发的PICC 置管资格证的护士并经过心电图定位技术培训，掌握规范操作流程，置管方法为B 超引导下PICC 置管。置管关键步骤：（1）对患者进行系统评估，向患者讲解置管目的、配合方法以及可能出现的并发症。（2）选择置管部位及血管：B 超探查血管，在肘上4 ～6cm 的部位进行穿刺，首选贵要静脉，其次肱静脉。（3）体外预测量置管长度：患者仰卧位自然放松，置管侧手臂外展与躯干成90°，测量穿刺点到右胸锁关节（上腔静脉入口位置）的长度，再加7cm，并做好记录。（4）连接心电监护仪，连接三导联：RA（右锁骨下）、LA（左锁骨下）、LL（左下腹），获取置管前EKG。（5）建立最大无菌屏障：置管侧手臂整臂采用75%酒精清洁，2%葡萄糖酸氯己定消毒，铺无菌治疗巾。（6）B 超引导下应用赛丁格技术穿刺静脉送管。（7）调节心电监护参数，连接心电导联：心电监护参数设置为Ⅱ导联，走纸速度5mm/s，振幅25mV。（8）观察心电图的波形变化，确定导管的长度，置管成功后立即行X 线胸片定位。

1.2.3 导联线的连接时机 送管至右胸锁关节（上腔静脉入口位置）时较适宜，在此之前心电监护可以观察患者心率、心律变化，判断患者有无紧张情绪。过早连接易破坏无菌屏障，而且送管过程会对心电图波形有一定的干扰，不利于观察；太迟连接，则无法观察患者全程心电图变化。

1.2.4 导联线的连接方法 取下RA 导联电极片，导联线与电极片不分离，（1）双腔POWER PICC 支撑导丝缠绕于电极片上，保护无菌区域，继续缓慢送管；（2）单腔三向瓣膜PICC，连接肝素帽，输液器接生理盐水缓慢持续输液，利用赛丁格导丝，一端缠绕于电极片上，另一端缠绕于头皮钢针上并固定，缓慢送管。观察心电图的波形变化，每次送管1cm，作为观察心电图变化的位点，获取心电图P 波的阶梯式变化，记录并打印。

1.2.5 导管长度的确定 （1）P 波变高，再变矮无双向，退出7cm 重新观察，仍是如此，留置P 波最高的长度。（2）P 波逐渐变高，有双向（先高后低或先低后高形），再逐渐变矮（典型），双向波后退至P 波最高处。（3）P 波逐渐变高，有双峰（M 形），无双向，再逐渐变矮（非典型），后退至P 波最高处无双峰处。（4）P 波逐渐变高，有切迹，无双向，再逐渐变矮（非典型），后退至P 波最高处无切迹处。（5）送管过程P 波无变化，退出再进；推注生理盐水，仍无变化，考虑导管异位，异位至颈静脉可通过B 超判断，无法判断异位颈静脉，考虑异位至腋静脉或胸壁静脉，退出调整至P 波变化。

1.3 统计学方法

应用SPSS22.0 统计学软件进行数据分析，患者PICC 导管最佳置入长度与体外测量长度采用Pearson 相关性检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PICC置入情况

置入导管腔数以单腔为主（占77.61%）；植入导管类型以三向瓣膜导管为主（占77.61%）；置入技术均为超声引导塞丁格；置入血管以贵要静脉为主（占80.70%）；置入位置以右上臂为主（占60.23%）。见表1。

表1 PICC置入情况

2.2 胸片结果情况

经X 胸片结果显示见表2。

2.3 P波形态变化情况

EKG 辅助PICC 尖端定位静脉内心电图波形变化结果见表3。

表2 胸片结果情况

表3 P波形态变化情况

2.4 不同P波变化时导管置入长度相关性情况

P 波出现不同变化时导管置入长度见表4。

表4 不同P波变化时导管置入长度

2.5 体外测量PICC长度与最佳置入长度的相关性情况

体外测量PICC 长度与最佳置入长度呈正相关（r=0.918，P ＜0.01）。见表5。

表5 体外测量PICC长度与最佳置入长度相关性情况

3 讨论

恶性血液病患者需进行长期的静脉给药，由于大多数化疗药物存在着明显的静脉刺激，这使得恶性血液病患者静脉炎的发生率要明显高于其他患者[5]。PICC 技术的应用减轻了多次穿刺、长期使用化疗药物等治疗给患者带来的痛苦[6]。但大量临床研究显示，PICC 技术也存在着一些缺陷，若导管发生异位将导致相关并发症的增多，当PICC 尖端位于上腔静脉的中、上段时，与下段相比，相关并发症的发生率也将显著升高[7]。EKG 辅助PICC 尖端定位的原理是通过导管支撑导丝或电解质溶液传送静脉内的电位信号，引出静脉内或右心房内心电波，用心电监护、心电图机、除颤仪等监测P 波生理改变，从而判断PICC 尖端位置，心电导联与PICC导丝连接后，送管过程能够持续记录心电图信号[8]。2010 年Smith 等[9]采用心电定位法引导PICC 穿刺取得显著效果。近几年国内学者冯毕龙等[10]也对EKG 辅助PICC 尖端定位进行研究，表明只要P波形态和振幅发生改变，导管尖端就进入上腔静脉；赵林芳等[11]通过特异性P 波形态变化判断PICC尖端达到理想位置。越来越多研究表明EKG 引导PICC 尖端定位准确率高，值得在临床推广。采用EKG定位的方法，各种导管均能够获得P波的变化，因此EKG 定位不必选定中心静脉导管，只要充分利用电解质溶液或导管支撑导丝的导电性，避免EKG受干扰的因素即可获得满意的特征性P波变化[12-13]。

EKG 辅助PICC 尖端定位的应用无绝对禁忌证，心电图正常、能够配合操作的患者适合EKG 定位无可厚非，特别适合危重卧床、婴幼儿、儿童、老年等不适合做X 线检查的人群[14-15]。心电图异常患者，不适宜采用EKG 定位者置管也可尝试连接心电导联EKG 定位，置管过程也可连接心电监护观察心电变化，以防止导管过深诱发心律失常，最终以胸片结果为准。EKG 辅助PICC 尖端定位，可以在操作中实时监控导管尖端位置，当导管尖端位于外周静脉时，其腔内心电图P 波振幅与体表心电图无显著性差异，可以即时进行调整，不必拍片后再调整，省时、省力、节约医疗成本，最重要的是避免破坏无菌屏障，避免增加感染的风险。

本研究结果显示，EKG 辅助PICC 尖端到达上腔静脉较佳位置的比率为100%。同时，220 例P 波变化的患者胸片结果均显示PICC 尖端已到达上腔静脉。PICC 尖端位于上腔静脉以外的静脉时，与体表心电图一致，当PICC 尖端进入上腔静脉内时，心电图产生一个的较低振幅P 波，当PICC 尖端进入上腔静脉与右心房上壁交接连接点，P 波振幅达高峰，甚至高过QRS 波，如果导管继续进入右心房，P 波开始下降，并出现倒置。因此，送管应按照流程进行，一步一步观察EKG 的变化，不要操之过急。笔者认为P 波的特征性变化应该是P 波随着导管的深入不断变化的，首选逐渐增高，然后出现双向波，继而P 波下降。本研究统计了P 波出现不同变化时导管置入长度，结果与笔者猜想一致。本研究还对体外测量PICC 长度与最佳置入长度进行相关性分析，结果显示两者呈正相关性（r=0.918，P＜0.01），这有助于最佳置入长度的预测。取P 波最高的时候导管的长度为置管长度，此种情况患者无心电图异常，可考虑不需常规拍片，但EKG 定位未纳入指南或规范时应以胸片为标准，而单纯P 波增高仍不足以说明导管到达最佳位置，必须拍片确定位置。

EKG 辅助PICC 尖端定位操作方法简单，置管过程中可实时判断尖端是否进入上腔静脉，判断导管是否异位并及时进行调整。但EKG 辅助定位未纳入指南或规范，需要更多的临床实践去归纳总结EKG 辅助PICC 尖端定位操作方法及流程，证实其在恶性血液病中的应用价值。