直径≤4 cm且无淋巴结转移的早期分化型甲状腺癌腔镜手术疗效研究

殷国森，陈学东

甲状腺癌(thyroid carcinoma，TC)是一种以甲状腺内出现质地硬而坚固、表面不平的肿块为主要临床表现的内分泌系统恶性肿瘤，其病理类型多样，主要有分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)(包括乳头状癌、滤泡状癌)、髓样癌和未分化癌，尤以DTC最为常见[1-2]。DTC由于分化程度高、生长缓慢、恶性程度较低，且早期不伴有颈部淋巴结转移，预后较好，绝大多数患者经积极治疗后可获得长期生存[3]。近年来，随着器械的改进以及操作水平的提高，腔镜甲状腺癌手术开展逐渐增多，并受到众多患者，尤其是年轻女性患者的青睐[4]。但该术式操作难度大、技术要求高，能否应用于TC治疗目前仍有不少争议。鉴于此，本研究对比了腔镜手术与开放手术治疗直径≤4 cm且无淋巴结转移的早期DTC的效果，以期为临床手术治疗DTC提供新的思路。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取涿州市中医医院2016—2018年收治的直径≤4 cm且无淋巴结转移的早期DTC患者115例，根据手术方式不同分为开放手术组(55例)和腔镜手术组(60例)。其中开放手术组，男8例，女47例；年龄21～55(37.37±9.03)岁；肿块直径1.1～3.9(2.94±0.85)cm；病理类型：乳头状癌51例，滤泡状癌4例；TNM分期：T1N0M042例，T2N0M013例；单侧癌49例，双侧癌6例。腔镜手术组，男11例，女49例；年龄19～57(37.51±9.27)岁；肿块直径1.3～4.0(2.88±0.90)cm；病理类型：乳头状癌55例，滤泡状癌5例；TNM分期：T1N0M049例，T2N0M011例；单侧癌52例，双侧癌8例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①经细针穿刺抽吸活检或术中冰冻切片等确诊的DTC首诊患者；②病灶直径≤4 cm，术前彩色超声检查无颈部淋巴结肿大、无远处转移，TNM分期为T1N0M0或T2N0M0；③符合手术指证；④对本研究内容充分知情并签署知情同意书。排除标准：①其他病理类型的TC患者，或肿瘤直径>4 cm，影像学检查提示肿瘤侵犯腺外组织或发生淋巴结转移；②以往行甲状腺手术或131I治疗者；③合并甲亢、甲状腺炎等甲状腺疾病者；④存在手术禁忌证者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 术前完善各项检查，包括血、便、尿常规，凝血四项，肝、肾功能，心电图等，排除手术禁忌证，降低手术风险；若患者合并有高血压、糖尿病等基础疾病，首先给予对症治疗使血压、血糖稳定在手术要求范围内；术前常规备皮，预防性给予抗生素治疗，行气管插管全麻。

1.3.2 手术方法 ①开放手术：患者取平卧位、垫高背部使颈过伸位，充分显露颈部。全麻成功后，于胸骨上切迹上方约3 cm位置沿皮纹作6～8 cm弧形切口，逐层切开皮肤及皮下组织，钳开颈阔肌，切开颈白线，彻底暴露甲状腺组织，然后分别在患侧、峡部、侧部腺叶切除及中央组淋巴结清扫；冲洗创面，创面放置引流管，逐层缝合切口，术毕。②腔镜手术：麻醉成功后，患者取平卧分腿、头高脚低、颈过伸位，以充分暴露颈部；同步采用胸乳入路，在胸前壁拟操作位置皮下筋膜注射膨胀液(1 mL肾上腺素+200 mg利多卡因+200 mL生理盐水)；胸骨正中两侧乳头连线中点做1 cm左右横切口，用无损伤分离棒从该切口进入皮下，在拟分离区域向头部钝性分离，建立皮下隧道，置入10 mm Trocar，充入CO2气体维持操作空间，压力6～8 mmHg，再置入30°腔镜镜头；然后在双侧乳晕内上方乳晕边缘各取0.5 cm操作孔，置入Trocar，放入超声刀及抓钳；在腔镜引导下，使用超声刀分离皮下组织，显露胸骨上凹及两侧胸锁乳突肌的内缘，切开颈白线，显露病变部位，切除病灶，送快速病理检查，确诊为DTC后行并病变侧甲状腺全切、峡部切除，并对患侧(或双侧)中央区淋巴结进行清扫。手术操作全过程均确认、暴露及保护喉返神经、甲状旁腺，以免误伤。手术结束后蒸馏水冲洗残腔，在乳晕区的切口处放置引流管，穿刺口用可吸收线皮内缝合后再予组织胶水粘合。

1.3.3 术后处理 术后常规抗感染，观察引流量，当每日引流量<10 mL时拔管；嘱患者忌食含碘的食物及药物，并常规给予甲状腺素抑制治疗；出院后定期复查颈部超声、胸片、甲状腺功能等，每年行131I全身扫描1次。

1.4 观察指标 ①一般情况：观察记录2组的手术时间、切口长度、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后引流量及住院天数等；②术后24 h疼痛情况：采用视觉模拟评分法评价，分值0～10分，分值越大表示疼痛越剧烈；③美容满意度：根据病人术后切口愈合情况及术后1个月后切口有无疤痕及疤痕的颜色、疤痕处有无疼痛及瘙痒等将美容效果分为5级，其中切口愈合良好、术后无疤痕为5级(十分满意)；切口愈合良好，有微痛，无疤痕为4级(满意)；切口愈合尚可，轻度缝线反应，无疤痕为3级(一般)；切口愈合尚可，有疤痕形成，无疼痛瘙痒为2级(不满意)；切口愈合尚可，有疤痕形成，伴疼痛瘙痒为1级(十分不满意)；以(十分满意+满意)/总数计算满意度；④并发症：统计创面感染、皮下积液等近期并发症以及永久性喉返神经麻痹等远期并发症(持续时间>6个月)发生情况；⑤实验室指标：分别于术前1 d和术后3 d采集患者空腹静脉血5 mL，3 000 r/min离心10 min后留取血清，采用酶联免疫吸附法检测治疗前后血清血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)及甲状腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)水平；⑥远期疗效：术后随访1～2年，统计肿瘤复发及远处转移发生率。

2 结果

2.1 一般情况 腔镜手术组手术时间、术后引流量明显高于开放手术组(t=3.669、6.704，P<0.05)，而切口长度、术中出血量及术后24 h疼痛评分明显低于开放手术组(t=19.719、7.477、13.910，P<0.05)，表1。

表1 2组一般情况比较

注：与开放手术组比较，*P<0.05

2.2 切口美容满意度比较 腔镜手术组切口美容满意度显著高于开放手术组(χ2=68.899，P<0.05)，表2。

表2 2组切口美容满意度比较[n(%)]

注：与开放手术组比较，*P<0.05

2.3 术后并发症比较 腔镜手术组和开放手术组术后并发症总发生率分别为8.33%(5/60)和21.82%(12/55)，差异比较具有统计学意义(χ2=4.142，P<0.05)，表3。

表3 2组术后并发症情况比较[n(%)]

注：与开放手术组比较，*P<0.05

2.4 治疗前后血清VEGF和Tg水平变化比较 2组患者术前血清VEGF和Tg水平差异比较无统计学意义(P>0.05)；2组术后3 d血清VEGF和Tg水平均显著降低，腔镜手术组患者术后3 d时血清VEGF和Tg水平显著低于对照组(t=7.709、4.328，P<0.05)，表4。

表4 2组治疗前后血清VEGF和Tg水平变化比较

注：与开放手术组比较，*P<0.05

2.5 远期疗效比较 术后随访1～2年，均未见肿瘤复发及远处转移情况。

3 讨论

大多数TC恶性程度相对较低，表现为DTC，而且细胞癌变缓慢，不会随着颈部淋巴结转移，因此术后复发率较低，临床预后好[5-6]。以往对于DTC患者主要采取传统的开放式手术治疗，虽然能直观、彻底地切除癌变组织，创伤性也并不高，但术后会遗留较大的瘢痕，且往往外漏于颈前，影响美观，给患者尤其是爱美的年轻女性带来一定的心理困扰[7-8]；此外，部分患者还存在不同程度的颈前皮肤感觉异常及吞咽不适，影响患者的生活质量。因此，探索既能保证治疗效果又能兼顾美容的手术方式一直是外科医生努力的方向。

近年来，腔镜手术以切口小且隐蔽、术后愈合快、并发症少等优势被逐步应用于TC的临床治疗，并受到广大医患的青睐。本研究对比了腔镜手术与传统开放手术治疗直径≤4 cm且无淋巴结转移的早期DTC的临床疗效，结果显示：腔镜手术组切口长度、术中出血量、术后24 h疼痛评分及并发症总发生率显著低于开放手术组(P<0.05)；腔镜手术组患者切口美容满意度显著高于开放手术组(P<0.05)；2组术后随访1～2年，均无复发及远处转移病例。提示2种手术方式疗效相当，但腔镜手术术中出血少、术后疼痛轻、美容满意度高。分析原因：①腔镜手术是在高清腔镜放大下进行的，术中患者血管、病灶及周围组织显示更为清楚，手术医师处理起来更加精细，尽可能减少血管损伤，降低出血量[9]；同时术者遇到明显出血时要及时止血，以保证术野清晰，这可进一步减少出血量；②高清腔镜能够放大颈部器官和组织，如喉返神经、喉上神经和甲状旁腺，避免因为手术操作造成的并发症[10]；③腔镜手术操作过程，仅需一个腔镜观察口和2个操作孔，其总长度约2 cm左右，切口小，术后疼痛程度轻，恢复快，美容效果佳。但本研究同时发现：腔镜手术组手术时间、术后引流量明显高于开放手术组(P<0.05)。分析原因：①腔镜手术需要在皮下建立手术操作所需的通道，操作空间较小，造成操作时间增加；②腔镜手术需要分离胸前皮瓣方能抵达病灶，而皮瓣分离过程导致术后创面渗液增多[11]。

本研究探讨了腔镜手术和开放手术对患者血清VEGF和Tg水平的影响，其中VEGF对血管内皮细胞具有较强的促有丝分裂作用，可促进肿瘤血管形成，而肿瘤血管形成为肿瘤细胞生长、迁移提供了良好基础，研究表明随着甲状腺癌分期增加，患者血清中VEGF水平不断升高，若阻断VEGF表达可有效抑制肿瘤生长[12]。Tg是合成甲状腺素的重要前提物质，也是目前评估是否存在功能性甲状腺的重要标志物，血清Tg水平与甲状腺癌肿瘤组织体积、是否发生转移以及分化程度具有明显相关性[13]。当甲状腺癌组织体积破坏甲状腺组织后可将大量Tg释放入血液，引起血清Tg水平升高。本研究结果表明，腔镜手术组患者术后3 d时血清VEGF和Tg水平显著低于开放手术组(P<0.05)，提示腔镜手术较开放手术更能有效降低血清VEGF和Tg水平，抑制甲状腺癌肿瘤细胞生长和血管形成，故而疗效更好。丁斌[14]研究也发现采用全腔镜甲状腺次全切除术治疗的早期DTC患者术后VEGF和Tg水平显著低于开放式手术。

此外，腔镜手术具有严格的手术适应证，由于Ⅱ～Ⅴ区淋巴结肿大患者腔镜下清扫颈侧区淋巴结手术难度大，因此尚不能采用腔镜手术治疗[15]；对于肥胖、颈部过短、男性患者胸部肌肉发达以及既往有颈部手术史的病例也应慎重选择。

腔镜甲状腺癌手术与开放手术治疗直径≤4 cm且无淋巴结转移的早期DTC效果相当，而前者手术创伤小、术后疼痛轻、美容效果佳、并发症少，但存在操作难度大、对术者及设备要求高、手术适应证相对局限等不足，需根据医院及患者的具体情况选择适宜的手术方式，提高治疗效果。