基于验案探讨翁维良辨治扩张型心肌病心力衰竭经验＊

钱真真，张菀桐，杨巧宁，秦 义，翁维良，高 蕊

（中国中医科学院西苑医院 北京 100091）

扩张型心肌病（Dilated cardiomyopathy，DCM），也称充血性心肌病（Congestive cardiomyopathy），是目前心血管疾病中较为难治的一种异质性心肌病，也是全球为最常见的心脏移植指征。关于其病因机制尚未完全阐明，现代医学多认为与遗传、免疫、病毒感染等因素有关。心力衰竭（Heart failure）是本病十分常见且预后较差的并发症，目前常规的药物治疗主要为强心、利尿、扩管、降压等常规基础治疗以改善心功能及心肌代谢、抗心衰、抗感染、预防栓塞等，虽取得一定疗效，但长期应用副作用明显。本病为难治性心力衰竭，具有迁延难愈，反复发作的特点，严重影响患者预后及生活质量，病至后期甚则需行心脏移植术，然心脏移植术费用高昂，且供体缺乏、术后不良反应多；新兴的基因治疗、干细胞移植和免疫治疗尚未广泛应用于临床[1-5]。

传统中医药辨治本病时多着眼于辨证论治的层面，在改善患者症状、稳定病情方面具有标本兼顾的独特优势，但通常有是证用是药的对症治疗，缺乏大样本、多中心的临床研究及循证证据，未形成标准化、规范化的诊疗方案。翁老在治疗本病方面有别于传统中医药的辨证施治，认为辨病论治当与专病专方相结合，把握疾病治疗的规律性与多样性，故临证时多辨病为先，再论其证，辨病、辨证以缓其症，临证时注重双心同调、气血同治、瘀郁双解，处方时注重三因制宜，随证化裁，灵活处方用药。现就翁老治疗扩张型心肌病心力衰竭一则验案探讨其关于本病的学术思想及中医药的辨治特色与疗效优势。

1 验案举要

吴某，男，48岁，主诉：咳嗽喘憋，不能平卧1月余。

图1 心脏彩超及用药情况变化

基本情况：2017年12月突发夜间胸闷气短，咳嗽喘憋，不能平卧，当地医院查肺功能：中度限制性通气功能障碍；胸CT：①右肺为主，两肺渗出，两侧少量胸水；②两肺多发小结节，炎性可能大；③两肺尖局限性肺气肿，左上肺钙化灶，两肺少许纤维灶。心脏彩超（2018∕01∕25）提示左心扩大（64*45.2*47.0 mm），左室舒张末期内径（LVDd）65.7 mm。射血分数（EF）34.7%；重度二尖瓣反流，轻度三尖瓣、主动脉反流，二尖瓣口可见大量反流信号，反流面积12.0 cm2，占左房43.6%；三尖瓣口可见少量反流信号。冠脉造影未示明显狭窄。动态心电图提示心脏交感神经张力增高。脑钠肽（BNP）：7669 pg·mL-1。血常规（2017∕12∕19）：白细胞（WBC）10.7*109∕L，中性粒细胞绝对数8.60*109∕L，嗜酸性粒细胞计数20.0∕uL。超敏C反应蛋白（CRP）90.8 mg·L-1。空腹血糖（FBG）10.83 mmol·L-1。诊断为原发性扩张型心肌病，心功能III级，肺部感染，2型糖尿病。利尿、扩张血管减轻心脏负荷、控制心室率、改善心室重构；降糖；抗感染等对症治疗后，复查WBC：6.5*109∕L；CRP：52.1 mg·L-1。

首诊情况（2018∕01∕28）：咳嗽喘憋，夜不能卧，影响睡眠，心情焦虑，畏风怕冷，乏力气短喜卧床，上3楼便觉体力不支，但依然坚持日常工作。暗红舌，黄腻苔，脉弦。无明显双下肢水肿，诉近期FBG 6-7 mmol·L-1。中医诊断：心水气虚血瘀，阳虚水泛证；西医诊断：扩张型心肌病心力衰竭；2型糖尿病。治则：益气活血，温阳利水。处方：人参10 g，太子参12 g，玄参12 g，北沙参12 g，生黄芪15 g，黄精15 g，麦冬10 g，玉竹15 g，桂枝12 g，干姜6 g，葶苈子包煎15 g，车前草15 g，茯苓15 g，丹参15 g，赤芍15 g，郁金15 g，延胡索15 g，苦参10 g，黄连10 g，关黄柏12 g。60剂，水煎，早晚分服。服药期间嘱患者“遇事勿恼，吃饭勿饱，走路勿跑”；注意控制饮水量，减轻心脏负荷；按时服药，两月后复查心脏彩超，如指标改善，病情缓解，则效不更方，可抄方继服2月。

二诊（2018∕06∕03）：连续服药4月，夜间咳嗽喘憋、乏力气短症状均明显减轻，畏风怕冷不甚明显。舌暗，苔白腻，脉弦。复查彩超提示左房较前缩小，LVDd减低，EF提高，二尖瓣反流得以改善（具体见图1，下同）。辨：患者素体有湿，且夏季暑湿更甚，当加大利水退湿的力度，前方去车前草、关黄柏，加大腹皮15 g、玉米须20 g、荷叶15 g。处方：人参片10 g，太子参12 g，玄参12 g，北沙参12 g，生黄芪15 g，黄精15 g，麦冬10 g，玉竹15 g，桂枝12 g，干姜6 g，葶苈子包煎15 g，茯苓15 g，大腹皮15 g，玉米须20 g，荷叶15 g，丹参15 g，赤芍15 g，郁金15 g，延胡索15 g，苦参10 g，黄连10 g。60剂，水煎，早晚分服。嘱咐同前。

三诊（2018∕08∕05）：服药半年，咳嗽喘憋、畏风怕冷症状明显好转，近期工作压力大，情绪欠佳，休息不足，复见气短乏力，血糖稳定，饮食、二便可。舌暗，苔黄腻，脉弦。心脏彩超（2018∕07∕25）：左房58*46.2*39 mm，LVDd、EF、二尖瓣及三尖瓣反流持续好转。辨：正值暑季阳盛易夹湿，当少温热重利湿。前方去丹参、赤芍、黄精、茯苓、苦参，加刺五加10 g、川牛膝15 g、车前草15 g、淡竹叶15 g、广藿香10 g、佩兰10 g。处方：人参片10 g，太子参15 g，刺五加10 g，北沙参12 g，玄参12 g，生黄芪15 g，麦冬10 g，玉竹15 g，葶苈子包煎12 g，桂枝12 g，干姜6 g，车前草15 g，大腹皮15 g，玉米须15 g，川牛膝15 g，广藿香10 g，佩兰10 g，郁金15 g，延胡索15 g，黄连10 g，淡竹叶15 g。60剂，水煎，早晚分服。嘱患者注意休息，劳逸结合。

四诊（2018∕09∕30）：无明显胸闷喘憋，畏风怕冷明显好转，时有干咳无痰，仍气短乏力，近期自主进食粗粮，FBG约6.4 mmol·L-1，眠可，二便调，舌暗，苔黄，脉弦。心脏超声（2018-09-17）：左房前后径42 mm，LVDd：63.3 mm，EF：48.6%，二尖瓣口可见少量反流信号，反流面积4.59 cm2，占左房20%。三尖瓣口、主动脉瓣口可见少量反流信号。辨：暑季已过当减利湿，前方去车前草、大腹皮、藿香、佩兰、淡竹叶，加炙黄芪、丹参各15g。处方：人参片10 g，太子参15 g，刺五加15 g，北沙参12 g，玄参12 g，生黄芪15 g，炙黄芪15 g，麦冬10 g，玉竹15 g，葶苈子包煎15 g，玉米须15 g，川牛膝15 g，茯苓15 g，桂枝15 g，干姜10 g，高良姜12 g，郁金15 g，醋延胡索15 g，丹参15 g，黄连10 g。60剂，水煎，早晚分服。

五诊（2018∕11∕25）：偶有咳嗽，畏风怕冷明显好转，情绪渐佳，上3楼不觉乏力，已可参加高强度工作，饮食、睡眠可，大小便正常，舌暗苔黄，脉弦。FBG 5-5.7 mmol·L-1。心脏超声（2018∕09∕17）：左房60*51*45 mm，LVDd：59 mm，EF：47.7%，二、三尖瓣口、主动脉瓣口少量反流信号。辨：天气渐凉，当重温阳益气，前方人参改为红参，去北沙参、生黄芪、桂枝、茯苓、川牛膝，减黄连用量，加麦冬5 g，荜拨10 g，黄精、车前草、红花各15 g。处方：红参10 g，太子参15 g，刺五加15 g，炙黄芪15 g，玄参12 g，酒黄精15 g，麦冬15 g，玉竹15 g，葶苈子包煎15 g，玉米须15 g，车前草15 g，干姜10 g，高良姜12 g，荜拨10 g，郁金15 g，醋延胡索15 g，丹参15 g，红花15 g，黄连6 g。60剂，水煎，早晚分服。

一月后跟踪患者病情变化，BNP：207 pg·mL-1，FBG 3.8 mmol·L-1。诉无明显咳嗽喘憋，无畏风怕冷，体力恢复，可快走4-5 km·h-1，心情开朗，能轻松应对日常繁忙工作。

2 基于验案探析翁维良辨治本病的独特优势

2.1 基于验案探讨核心病机

心力衰竭是扩张型心肌病较为常见的并发症，临床治疗困难，预后差，迁延日久易发展成难治性心力衰竭[6]，中医多将其概括为“心水”、“支饮”，认为“阳虚水泛”为核心病机，病变之脏在心，但又不局限于心，常可累及肺、脾、肝、肾等脏腑，其病机论述如下：

气与血同为人身之本，两者不可须臾相离，气病则血亦病，“血气不和，百病乃变化而生”气《素问·调经论》)。患者早期始因正气亏虚，气虚日久，伤阳及血，阳伤使血寒则易凝，血伤不利则为水，“水病，下为跗肿大腹，上为喘呼不得卧”（《素问·水热穴论》）。此期病人气虚日久，卫阳不充，心阳射血无力，不能外达于周身百骸，则畏寒肢冷，甚者紫绀；水液凌心射肺，则咳嗽咯痰、气喘息促；心火不能下达肾阳，致心肾水火失济，则失眠、水肿、小便难。因此，“心肾阳虚,水湿泛溢”为本病的主要矛盾。

翁老诊病时辨病为先，从“气虚血瘀”的角度认识扩张型心肌病的发病；其次分期辨证，把本病分为早期气虚血瘀，中期阳虚水泛，晚期五脏阴阳俱损；患者早期一般没有明显的症状，往往会被忽视，前来就诊时多因出现明显咳喘、水肿、心悸、胸闷等阳虚水泛症状，即心力衰竭为扩张型心肌病进展至中期的阳虚水泛证，临证时当病-证-症三者结合全面辨治，这与传统辨证为主的思想有别[7-9]。

本案患者扩张型心肌病诊断明确，以“咳嗽喘憋，不能平卧”为主诉，翁老临证时病-证-症综合辨治，认为患者气虚日久，阳虚不运，水湿滞留而发展成心力衰竭。病之初为气虚血瘀，随病程进展逐渐加重，即气虚血瘀贯穿整个疾病进程，根据中医“先病为本，后病为标”，故气虚血瘀在前为本，阳虚水泛在后为标。

2.2 基于验案探讨治疗原则

本案患者病程短，病情重，进展快，首诊时已进展至中期阳虚水泛证，如不及时控制，其心衰症状将日渐加重，病至后期可危及生命。目前西医学对本病的治疗主要是改善症状、阻止或延缓病情进展、预防并发症、提高生存率等，临床疗效欠满意，尚无根治性的治疗方法。传统中医也多局限于辨证论治的层面，通常有其症方论其证以施治，治疗也多辨证、对症而治施予益气活血、温阳利水、通脉安神之类；近年来有学者提出辨证分型论治及专方专治，具有一定的中医诊疗特色，但尚缺乏长期疗效追踪及标准化、规范化的诊疗方案[10-13]。

翁老从整体观念出发，全局把握疾病的发展进程，认为是其病当有其证，当先辨其病，再论其证，辨病、辨证以缓其症。辨病当结合现代医学技术（超声心动图、血浆BNP等）及相关诊疗指南的诊断标准对本病进行诊断；辨证则运用中医思维根据患者病症特点及辅助检查等四诊合参以确定患者所处病情阶段及证候类型。即翁老辨治本病时中西结合，病证结合，紧握病机关键，病、证、症三者结合，全面施治。

扩张型心肌病心力衰竭，中医辨证为气虚血瘀为本，阳虚水泛为标，故治当祛邪治标为急，益气活血治本图缓。翁老在益气活血的基础上，重用温阳利水法的应用，体现了中医补虚泻实，标本兼治，以平为期的治疗原则。本病迁延日久，可见气虚、阳虚、血瘀、水停交互错杂，五脏气血阴阳俱虚而成虚实兼杂之象，治当攻补兼施，标本并治，补益五脏气血阴阳以治本，活血祛瘀利水以治标。此外，翁老指出心主血脉，亦主神明，罹患心血管疾病者，气血不和，血脉失通，神明难安，故多伴有焦虑、抑郁等神志疾病，治疗上当治心不忘解郁，养心兼顾调神，以达双心同调，气血同治，瘀郁双解之效。[14-15]

2.3 基于验案探讨核心处方

患者初诊时血瘀、水泛之象较为显著，治疗当急则治标，故重用活血利水药。随病情发展，气、阳渐虚，故逐渐加大益气、温阳药兼顾根本，同时配伍养阴药，一则助阳以化，二则充养阴源；此外，据季节变化随证化裁，如夏季注重少温热多利湿，冬秋季节心血管疾病易加重反复，如案例中患者素有畏寒怕冷，故至秋冬季节逐渐加大益气温阳药的用量，体现了因人、因时以制宜的用药特点（图1）。经治，患者症状改善，左房缩小，LVDd持续下降，EF逐步提高，心脏反流逐渐减少直至消失（图1），心功能明显改善，心衰得以控制（BNP下降），患者生活质量显著提高，可正常从事日常活动，参加工作。探析本案，总结出翁老诊治过程中主要围绕病机根本，治以“益气活血利水方”以益气温阳，活血利水，标本通调，同时随病情轻重缓急，病程发展，兼证变化，灵活遣方用药，具体方药解析如下：

益气活血利水方：生晒参10-15 g、北沙参10-15 g、丹参10-15 g、苦参10-15 g、赤芍10-12 g、红花10-15 g、川芎10-12 g、郁金10-12 g、高良姜10-15 g、干姜6-10 g、荜苃10-15 g、桂枝10-15 g、玉米须10-15 g、车前草10-15 g、淡竹叶10-12 g。

益气药多用参，主要以四参汤（人参、北沙参、丹参、苦参）为主，其益气养阴，活血化瘀之效佳，尤其适合伴有心律失常者。人参首选生晒参，因其补元之力佳，可与“补气诸药之最”的黄芪相配补五脏之虚；病之重者，可以红参加强温补心肾阳气之功；北沙参甘苦微寒，味淡质轻，入脾胃滋阴，又有益气之功，能补能走；一味丹参功同四物，主破宿血，补生新血，可补心定志、安神宁心；苦参散心腹气结，破癥瘕积聚。

活血药，以冠心病3号方（丹参、赤芍、红花、川芎、郁金）为主，为治疗冠心病的基础方。方中丹参为君，一味丹参，功同四物，具有行气止痛，通利血脉之用；川芎、赤芍、红花三药协力加强活血化瘀，行气止痛之效，其中川芎为臣，血中气药，辛温香窜，走而不守，上行头颠，下达血海，外彻皮毛，旁通四肢，可消瘀生新；郁金性味寒凉，配伍本方，凉通以消瘀热，且能行气以活血散滞，红花辛温，活血通瘀，赤芍苦平，与红花共为使药，助川芎行气活血；如瘀重者，可量加三棱、莪术以加强活血破血之力，即冠心病6号方（丹参、赤芍、红花、川芎、郁金、三棱、莪术）。

温阳药（高良姜、荜苃、干姜、桂枝、肉桂等），高良姜祛寒湿、温脾胃；荜苃大辛大热，味类胡椒，入胃与大肠，与高良姜为对药；干姜辛热，温阳化饮，回阳通脉；桂枝发汗解肌，温通经脉；肉桂引火归元，补火助阳。

利水药（茯苓、葶苈子、玉米须、大腹皮、车前草、淡竹叶等），茯苓主胸膈逆气，利小便；葶苈子泻肺平喘，利水消肿，其性沉降下行，归肺与膀胱二经；玉米须利水消肿，祛湿退黄；腹皮性轻浮，散无形之滞气，为“宽中利气之捷药”；车前草清胃热，利水消肿；淡竹叶清心除烦，兼利小便；诸药合用，利水渗湿使水邪从小便而去，又可制约温药之燥。

翁老认为中医处方治病当“用药如用兵”，诊断当明确，审时应度势，君臣佐使当布阵有方，主次分明，其所创“益气活血利水方”从整体观念出发，标本兼顾，使心脉通，气血平，神志安，阴阳和而病愈，现已成为翁老临床治疗扩张型心肌病心力衰竭的常用基础方，体现了“病变而药不变”的特点。与传统“益气温阳，活血利水”不同，翁老益气善用参，且强调“量小味多”以避药物之性偏；活血善通补结合，气血并治；温阳利水不忘温阳之药多温燥，利水之药可伤阴，故在温阳利水时当酌情加麦冬、五味子、玉竹、黄精等甘润滋养之药，即可制约热药之燥，又可防止利水伤阴之弊。此外，全方并无安神养心之药，却能通畅情志，翁老认为“治病需安心”，心病之人，多瘀多郁，益气活血使其气血调和则血脉畅通，血脉通则神志清，可达瘀去郁解之效；二则患病之人多忧郁，心病者更甚，遣方施药使其病退身轻则心神可安，故焦虑、抑郁等神志疾病能不药而愈。

3 结语

扩张型心肌病心力衰竭属于心血管疾病中的重症疾病，病死率高，此外，本病常伴见瓣膜反流，严重者需行瓣膜置换术，病至后期则需心脏移植，给患者带来重大的身心负担和经济压力。部分扩张型心肌病患者具有家族遗传倾向，使得本病病机更为复杂，目前西医尚无根治性治疗措施，需早诊断，早治疗以减少并发症，提高患者生活质量和生存率。中医学历经千年，形成了辨证论治、整体观念等独特的理论体系，在防治疾病方面积累了丰富的临床经验，中医药在减轻患者心衰症状，减少心脏反流等方面具有独特优势，能够弥补西医治疗的不足。但本病具有易反复，难根治的特点，为避免病情反复，延缓疾病进展，不论中医治疗，还是西医治疗均需强调长期有效的病情管理，通过药物治疗，辅助调整脏腑。阴阳、气血之平衡，从而控制病情进展，提高生活质量，延长寿命[16-19]。

案中所用益气活血利水方疗效确切，可显著改善患者心功能，提高射血分数，回缩左房，改善心脏反流，缓解患者病痛及精神状态，提高患者生活质量，值得临床进一步研究验证以探索该方对本病的作用靶点及作用机制，并展开多中心、大样本的临床研究、长期追踪药物远期疗效及不良反应以备临床更好的使用。