基于数据挖掘和“方-药-性-效”的藏医治疗慢性胃炎用药规律研究＊

格日多杰，文成当智，久 先，曾他吉，索南才旦，贡却坚赞，3＊＊

（1.青海大学藏医学院 西宁 810016；2.尖扎县藏医院 尖扎 811299；3.藏药新药开发国家重点实验室西宁 810016；4.成都中医药大学民族医药学院 成都 611130；5.黄南州藏医院 同仁 811300）

慢性胃炎（Chronic Gastritis,CG）是由多种病因引起的胃黏膜慢性炎性病变，是消化系统常见病之一[1]，属于藏医“灰色培根病”、“隆型胃病”、“赤巴型胃病”等疾病范畴，藏医认为所有胃病皆因“三因”紊乱引起，病缘多系劳累、饮食不节[2]，胃“三火”功能失调是其主要病机（图1）。慢性胃炎—萎缩性胃炎—肠上皮化生—不典型增生—胃癌，是WHO公认的消化系统肿瘤发展模式[3]。藏医治疗慢性胃炎在临床上取得了良好疗效[4-6]，在延缓、阻断、逆转该疾病进展过程中具有重要作用，是藏医优势病种[7]。因此，研究挖掘藏医治疗慢性胃炎的用药规律对于治疗消化系统疾病有着重要的临床意义，但是目前尚缺乏通过收集大量临床医案来研究藏医治疗慢性胃炎用药规律。运用数据分析软件对已有的临床数据进行整理与挖掘，便能客观、深入地了解方剂的配伍结构，在整体上揭示方剂的配伍及应用规律[8]，在不背离藏医药自身理论框架的前提下发现藏药方剂的配伍规律和思路[9]。本研究收集整理藏医治疗慢性胃炎临床电子医案，通过数据挖掘和复杂网络分析方法，以及“方-药-性-效”藏医传统药性理论研究慢性胃炎藏医用药规律和药性特征，为藏医临床治疗慢性胃炎提供参考。

图1 藏医曼唐记载的胃病病缘示意

1 资料与方法

1.1 数据采集和处理

选择4家二级甲等以上的藏医医疗单位，包括黄南州藏医院、尖扎县藏医院、泽库县藏医院、都兰县藏医院等医院收集2016年1月至2018年10月期间收治的慢性胃炎病例。所有病案经医院伦理委员会批准纳入本研究。纳入标准：①第一诊断为慢性胃炎，符合西医诊断标准；②主治医师为中级职称及以上的藏医师；③临床资料完整，藏医诊断与治疗信息全面。排除标准：①慢性胃炎不是其主要诊断；②主治医师职称为中级以下；③并发恶性肿瘤等严重的其它疾病；④藏医诊疗信息不全面。本研究收集患者基本信息、藏西医诊断、用药情况等信息从医院HIS系统导入Excel工作表，剔除数据杂音。按照《四部医典》胃病分型理论将藏医诊断归纳为隆型、赤巴型、培根型、其他证型4类，参照《部颁标准·藏药分册》《藏药标准》对藏药方名、药名进行规范化处理。

1.2 数据分析

采用SPSSStatistics 23和SPSSModeler18软件的描述性统计、K-均值聚类分析方法、Apriori算法关联规则分析方法，分析挖掘慢性胃炎的基本用药规律，并应用Gephi 0.9.2软件构建其用药规律的复杂网络，运用软件中统计分析模块，计算网络的拓扑特征参数，导出直观清晰的复杂网络图，有效而直观的挖掘藏医治疗慢性胃炎的隐形规律。节点度是指1个节点所拥有的邻居节点的数目，节点度越大，说明该节点越重要[10]。在此基础上结合“味性化味”药性理论[11]分析和计算方剂药性，并对十七效进行K-均值聚类分析，从常用方剂、联用方剂、配伍组成、药性等“方-药-性-效”层面分析藏医治疗慢性胃炎的用药规律。

2 结果

2.1 基本资料

共收集3231例第一诊断为慢性胃炎的病案，按照排除标准剔除618例藏医诊疗信息不全的病案，最后纳入有效病案2613例，其中男性1125，女性1488例，年龄分布为51.37±16.87，其中40-49岁的最多，占23.5%（表1）。

表1 性别与年龄分布

表2 慢性胃炎不同证型的性别与年龄分布表

图2 慢性胃炎的性别和年龄分布图

2.2 证型分布

慢性胃炎病因多样，病程较长，病机复杂[12]，导致藏医临床中对慢性胃炎的诊断范围非常广泛，此研究中慢性胃炎的藏医诊断在术语统一后仍有“胃隆病”、“胃展热”、“胃陈旧热”等15种以上诊断。为了便于分析和统一证型，根据《四部医典》胃病分型理论，参照仁青东主等对萎缩性胃炎的7种藏医证型通过藏医理论归结到隆型、赤巴、培根型三种证型[13]等做法，将藏医诊断归纳为隆型、赤巴型、培根型和其他证型，隆型即胃隆病，赤巴型包含胃展热、胃陈旧热、普睬病、胃赤巴病、培根赤巴病等疾病，培根型包含胃培根病、培根兰病、培根铁锈病、培根梅酿病、培根塞保病、培根木布病等疾病，其他证型即胃狼塔病、普阁病、胃茸乌病以及无明确分类的疾病诊断。

2613例慢性胃炎住院患者中，培根型病症最多，占总病案数37.3%，其次是赤巴型和隆型，分别占31.0%和18.1%，其他证型占13.6%。根据性别，男性以隆型最多，女性以赤巴型、培根型最多，根据年龄分布隆型以老年人占比较大，60岁以上占57.8%，赤巴型和培根型以中青年人占比较大，见表2，为了更加凸显不同证型的性别与年龄分布特征，以柱状图展现（图2）。

2.3 用药规律分析

2.3.1 方剂用药规律

（1）方剂频次

用药频次统计发现，累计用药频次达10702，剔除重复后共有137首藏药方剂，每例患者用药方剂数平均为4.09。其中用药频率为10%以上的方剂有五鹏丸、仁青芒觉、六味能消散、三十五味沉香丸等22首（表3）。

（2）方剂联用规律

分析方剂关联规则，当支持度为10%置信度为40%，发现五味金色散与六味能消散；五鹏丸与十二味石榴散等19条用药规则（表4）。

（3）不同证型的方剂用药规律

分析不同证型的用药频次，发现隆型以三十五味沉香丸、六味木香散等频次最高；赤巴型以仁青芒觉、六味能消散等频次最高；培根型以十二味石榴散、五鹏丸等频次最高，见表5。设置支持度≥10%，置信度≥60%时隆型中八味沉香散、三味甘露散等关联为首；赤巴型以五味金色散、八味獐牙菜散等关联为首；培根型以十二味石榴散，五味石榴散等为首（表6，图3，图4，图5）。

表3 藏医治疗慢性胃炎方剂用药频次

表4 慢性胃炎藏药方剂联合用药关联分析

表5 慢性胃炎不同证型的方剂用药频次

2.3.2 组方药物规律

137首藏药方剂由375味组方药物配伍而成，组方味数平均为13.6，组方药物累计频次达145547，结合方剂的频次，计算组方药物使用频次，进一步量化方剂中的组方药物使用强度，更能了解方剂联用当中的药物重复情况。结果发现诃子、木香、红花、豆蔻、石榴等使用量为首，见表7。分析药物关联规则，发现诃子、石榴子、木香、红花、豆蔻等14味药物为关联核心药物组方，支持度≥40，置信度≥80（图6）。

2.4 “味性化味”药性分析

基于藏医“味性化味”理论，从药物的六味、十七效层面分析，可以发现六味中以甘、苦、辛味药为主（表8），十七效中以凉、钝、重、糙等为主，其中凉效、钝效可对治热、锐引起的胃热、胃肠糜烂等赤巴性病机；重效可对治轻、动引起的胃火上行、胃隆不顺等隆性病机；而糙效可对治柔、粘引起的胃粘液增多、脉管黏浊等培根性病机。十七效进行K-均值聚类分析（图7），结合藏药分类可以发现，用于治疗隆型慢性胃炎的六味木香散等属于平温类；治疗赤巴型的五味金色散等属平凉类；治疗培根型的五味石榴散、十二味石榴散为温类和极温类，符合藏医三因与药物凉温的辩证用药思维。根据“味性化味”矢量结构模型[14]分析藏医治疗慢性胃炎的方剂克制三因的比值，发现高频方剂主要克制赤巴，其次为隆和培根，可见藏医治疗慢性胃炎具有“赤巴-隆-培根”的治疗次序（表9）。

图3 隆型慢性胃炎的用药规律网络图

表6 慢性胃炎不同证型的方剂用药关联

3 讨论

3.1 慢性胃炎证型分布

本研究发现慢性胃炎的藏医诊断总体可归纳为隆型、赤巴型、培根型和其他证型，其中培根型为最多。根据证型分布男性以隆型偏多，女性以赤巴型、培根型偏多，证型年龄分布中隆型以老年人居多，赤巴型和培根型以中青年人居多，与藏医体质学说中的性别性体质、年龄性体质的描述有很多衔接点，比如藏医认为老年人属于隆性体质，容易患隆型疾病等[15]。

3.2 方剂联用特点

图4 赤巴型慢性胃炎的用药规律网络图

图5 培根型慢性胃炎的用药规律网络图

图6 组方药物用药规律（支持度≥40%，置信度≥80%）

表7 使用频次20%以上的组方药物

慢性胃炎方剂联合用药规律中五味金色散和六味能消散、五鹏丸和十二味石榴散、三味甘露散和八味沉香散、五味金色散和仁青芒觉，六味能消散等关联性较强。其中，五味金色散-六味能消散、五鹏丸-十二味石榴散、三味甘露散-八味沉香散等11种联合用药规则在《藏医临床札记》等藏医经典中有明确记载[16]，是藏医文献和临床实践的有机结合，也是藏医辨证施治理论灵活运用的具体表现。在藏医临床实践中藏药方剂联用现象普遍存在，且藏药方剂联用实践历史可以追溯到公元八世纪，在《四部医典》《月王药诊》等经典文献中均有记载，是藏医辨证施治理论的具体实践之一。

表8 藏医治疗慢性胃炎方剂的六味累计比值

3.3 慢性胃炎总体“清血热-抑胃酸-养胃火-宁胃隆”的用药规律

图7 藏医治疗慢性胃炎方剂十七效聚类图

表9 用药频率大于5%以上的方剂药性

分析用药规律发现虽然不同证型用药有一定的差异，但总体上慢性胃炎的用药有规律可循，诃子、藏木香、木香、荜茇、红花、丁香、豆蔻、麝香、石榴子、草果、余甘子、肉豆蔻、檀香、毛诃子等14种药物是治疗慢性胃炎的核心药物，是胃病常用药物五鹏丸、仁青芒觉、六味能消散等方剂主要组成，也是组方中的高频药物，大致体现了本病现有的组方规律[17]，而根据藏医文献记载中的药效理论可以把上述14种药材又大致可以分为以下4类，即诃子、毛诃子等调节“三因”为目的的药物，藏木香、荜茇、豆蔻、石榴、草果等温胃益火的药物[18]，木香、丁香、肉豆蔻等宁隆安气的药物，麝香、红花、檀香、余甘子等清热凉血药物，以上4类也是藏医治疗慢性胃炎的治疗原则和组方特征[19]的实践体现之一。“味性化味”药性分析中，以甘味、苦味、辛味，凉效、钝效、重效、糙效、稀效、干效等为主，其中甘味、苦味，凉效、钝效、重效等能够有效治疗由赤巴的热性和锐性引起的血热、疮口、糜烂等疾病，而重效可有效对治隆的轻性引起的胃肠蠕动、三胃火紊乱等导致的胆汁反流、上消化道溃疡、消化不良、浊渣不下等疾病，且从组方的频次和用量中均有寒水石等具有重效特点的药物较多，可有效调理消化道的酸性。而糙效可有效调节培根的“柔粘”性引起的脉络堵塞、微循环紊乱、胃火败损等引起的“培根木布”（属胃溃疡范畴）、“培根兰”（属胃内膜粘液增多性消化不良）等凉性疾病，可见藏医治疗慢性胃炎主要针对热、锐等引起的胃肠内膜损伤性疾病，其次为调节培根的“柔粘”等引起的代谢性疾病，使代谢顺畅、三胃火平衡，可治愈诸多胃肠慢性疾病，这也是《四部医典》记载：“治胃病以治培根为主”[2]的临床体现。从现代研究来看，慢性胃炎“炎-癌转化”是慢性非可控性炎症向癌症恶性转化的经典模型[20]。诃子、木香、红花、白豆蔻等藏医治疗慢性胃炎组方中入药率前10味药物具有抗炎、抗菌、调节胃肠蠕动[21-23]、抗氧化、抗肿瘤[24-26]、解痉、止痛[27-28]等药理活性，同时还具有保肝护肾等药效[29]，可见藏医调节胃肠代谢的同时具有预防“炎-癌转化”等作用，体现了藏医治疗和预防并重的用药规律。

综上，本研究基于临床大数据和数据挖掘、藏医“方-药-性-效”轴分析，挖掘了藏医不同证型间的用药特征，发现总体上慢性胃炎的治疗高频药物以诃子、木香、红花、豆蔻、石榴等药物为主要组方的石榴健胃丸、六味能消散、六味木香散、仁青芒觉等调节“三因”与与温胃安隆”的药物为主，在此基础上不同证型的治疗有一定的差异，体现了隆型联用八味沉香散等以安气宁隆，赤巴型联用五味金色散等以清热凉血，培根型联用十二味石榴散等以养火温胃的用药特征。提出了藏医治疗慢性胃炎以“治赤巴热锐为先，治疗培根的柔粘为本，兼顾调节胃隆”的用药规律，但是本研究纳入的病案方剂均为医院his系统所录入的方剂，难免遗漏卡擦方（kha tshar）、楚扩方（‘phrul'khor）等藏医加减方，因此本研究将继续应用真实世界、物质基础、生物信息学等研究方法，全面挖掘藏医治疗慢性胃炎用药规律的同时，研究其活性成分及药理作用，为其临床用药提供借鉴。