区域医联体推进分级诊疗的路径浅析

张元东 高敏 王志 董然然

摘 要： 分级诊疗实质是医疗行业的供给侧结构改革，区域医疗联合体（以下简称区域医联体）是我国新医改的热点，是医改道路上的重要探索，是优化医疗资源布局结构、提高基层医疗服务能力的重要措施。区域医联体的成立与发展是推动分级诊疗格局形成的有效立足点。在分级诊疗要求与趋势下应强化资源共享、加强协同发展、优化功能布局、构建信息平台。

关键词： 区域医联体 分级诊疗 资源共享

区域医联体是指区域医疗联合体，是将同一个区域（省、市）内的医疗资源进行整合形成的统一体，通常由某一区域内的三级医院与二级医院、社区卫生服务中心组成，目的是解决广大人民群众看病难问题。构建医联体的关键性因素是进行科学、合理化医疗资源整合，并进行分级、分工医疗协作。采用医联体的模式，对患者进行分层次就医，以服务为中心，能使医疗服务与整体医疗水平全面提升。同时可以使患者的医疗费用降至最低，促进医疗工作可持续发展。

所谓分级诊疗，就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化，其内涵集中体现在基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。分级诊疗是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，对促进医药卫生事业持续健康发展、提高人民健康水平具有重要意义。

一、区域医联体对推动分级诊疗的意义

实践证明，区域医联体是解决百姓看病难问题，促进患者有序就诊的有效途径。

（一）区域医联体有利于促进区域医疗卫生资源共享

医疗资源分布不均衡是实现分级诊疗的显著障碍。医联体是促进区域内各项医疗资源形成纵向整合的有效途径，有利于实现对医疗资源的优化配置，引导患者分层次就医，充分发挥不同层次医疗卫生服务体系的效能。积极推动区域医联体建设，能够为城市大医院和基层医疗卫生服务机构搭建资源共享平台创造有利条件。同时，通过畅通双向转诊的运行路径，整合各医疗主体现有资源，进一步提升区域内医疗资源共享的程度。区域医联体在为患者提供了更加便捷的医疗服务的同时，也有利于进一步提升区域医疗卫生资源的利用效率，在一定程度上对控制医疗费用不合理增长也起到积极作用。

（二）区域医联体有利于提升基层医疗卫生服务能力

在推进分级诊疗进程中，促进优质医疗资源下沉成为一项重要工作。作为城市大医院与二级医院、基层医疗卫生机构紧密合作的重要纽带，区域医联体通过建立共享医疗资源的分工协作机制，不断推动医疗资源下沉，对基层医疗服务能力的提升起到了重要支持作用。通过选派城市大医院在常见病、多发病、慢性病等领域临床专家定期到二级医院、社区卫生服务中心参与诊疗活动等形式，实现对基层医疗卫生机构的业务指导与技术支持，不断提升基层医疗卫生机构的业务水平和服务能力。

（三）区域医联体有利于实现区域医疗卫生信息整合

建立区域医疗服务体系的信息平台是推进分级诊疗的重要途径。区域医联体针对不同层级医疗服务机构的诊疗特点，通过统筹区域医疗资源共享和信息整合平台建设，打破长期以来单一医疗组织客观存在的信息孤岛现象，强化区域医联体医疗卫生机构之间、医疗技术人员之间的业务合作与技术交流，提高区域内不同层次的医疗服务主体间的信息利用效率，有利于为人民群众尤其是基层群众提供更加高效的医疗服务。

二、分级诊疗面临的问题

（一）基层医疗卫生资源配置不足

基层首诊是分级诊疗的重要内涵。长期以来，我国卫生资源配置不均衡的现象较为突出。优质医疗资源主要集中在城市大中型医疗机构，基层医疗卫生机构服务能力不足、医疗技术人员短缺、医学诊疗设备匮乏等现象较为普遍，由此造成了城市大中型医院人满为患，小医院、社区医院门可罗雀的状况。由于分级诊疗体系仍不健全，基层首诊难以保证，在一定程度上对疾病诊治、医疗资源利用效率均带来了不利影响。如何缓解城市大中型医院的就诊压力，提高医疗效率，有效实现基层首诊是推进分级诊疗的关键一环。

（二）基层医疗卫生机构技术力量薄弱

双向转诊是分级诊疗的核心所在。在分级诊疗的体系下，城市三级医院主要负责提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，二级医院主要接收三级医院下转的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者，社区卫生服务中心则主要提供所在区域内常见病、多发病的诊疗，对急危重症患者的抢救和疑难复杂疾病的诊治须及时向上转诊。由于基层医疗卫生机构有限的人力资源和技术力量，导致其在对疾病做出及时且正确的诊断，保证医疗安全，明确患者是否需要转诊、何时转诊、转诊去向等诊疗环节面临一定困难。缺乏有效的技术支援和资源支持，基层医疗卫生机构在推进双向转诊体系建立的进程中势必力不从心。

（三）分级诊疗的运行机制仍不健全

急慢分治是分級诊疗的重要目标。分级诊疗制度的建立和不断完善，对不同层次、不同水平的各级医疗机构提出了明确的功能定位与责任分工，对优化不同医疗主体之间、同一医疗主体内部的分工合作机制提出了更高的要求，是实现急慢分治的重要保证。由于医疗卫生资源配置不均衡所导致的城市大中型医院和基层医疗卫生服务机构功能错位，不同层级间的医疗机构尚未完全建立较为健全的分工协作机制，难以真正建立完善的“以病人为中心”的医疗服务体系。

（四）不同医疗机构间信息共享不足

上下联动是分级诊疗的内在要求。建立健全分级诊疗制度，迫切要求加快推进全民健康保障信息化工程建设，建立区域性医疗卫生信息平台，实现电子健康档案和电子病历的连续记录，尽快实现一定区域内不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享。当前，不同地区、不同层级的医疗机构在信息化水平上依然存在明显的差异，在医疗服务体系内部的信息整合程度和信息共享水平上的差异更是参差不齐。

三、基于区域医联体建设的分级诊疗策略

针对当前基层医疗卫生资源配置不足、技术力量薄弱、分级诊疗运行机制不健全、信息共享不足对完善分级诊疗带来的不利影响，分级诊疗的策略应积极发挥区域医疗联合体的纽带作用，推进优质医疗资源下沉，加强区域协同发展，优化医联体功能布局，构建区域信息平台，建立健全分级诊疗协作机制，积极满足群众不同层次的医疗服务需求。

（一）推进优质医疗资源下沉，强化资源共享

分级诊疗的关键是优质医疗资源的重新配置。打造区域医联体是有效实现优质医疗资源下沉，促进城乡医疗卫生资源共享的重要途径。分级诊疗制度把常见病、多发病、慢性病等疏导至基层首诊，必要的、配置合理的医疗资源也应相应地下沉到基层，避免基层医疗服务成为无本之木、无源之水。通过进行医联体内部的布局调整和功能定位的自我完善，提高医疗资源配置的科学性和利用的高效性，改善医疗卫生服务体系的整体效能，以有限的卫生资源投入满足基层人民群众不同层次的医疗需求。为此，应在结合基层医疗机构实际情况的基础上，积极促进城市大医院将现有的医疗技术、诊疗专家、仪器设备、管理经验等在基层得以共享及延伸。三级医院应积极发挥在技术创新和人才培养等方面的引领作用，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率。以区域医联体建设为纽带，探索建立以功能定位、辐射范围、病种结构、人才培养为核心的医疗资源协调机制，全面带动基层医疗卫生服务机构的协同发展。通过探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构、消毒供应机构等方式，医疗联合体能够有效实现城市大医院的优质资源对基层医疗卫生机构开放及共享，为不断提升基层医疗卫生机构的服务能力和水平创造积极条件。

（二）加强协同发展，提升基层医疗服务能力

进一步强化基层医疗卫生机构的服务能力是建立健全分级诊疗体系的重要目标。通过组建区域医疗联合体，引导城市二级以上医院的医疗技术人员以多点执业、定期出诊、远程会诊、参与查房等形式深入基层医疗卫生服务第一线，促进基层医务人员技术水平和服务能力的不断提升。推动区域医疗资源的合理配置和纵向流动，注重基层医疗卫生领域的人才培养和引进，不断提升基层医疗机构在常见病、多发病、慢性病等领域的诊疗水平。通过医联体建设，与城市大医院建立卫生帮扶、共同发展的协同机制，充分发挥城市大医院、区域医疗中心在重点学科、临床重点专科的技术优势，积极拓展城市与基层深层次的纵向合作。采取将基层卫生人员送到城市大医院进修、培训等方式，推动建立服务功能健全、人员素质合格、技术力量良好、满足群众基本医疗服务需求的基层医疗服务机构。

（三）优化功能布局，建立健全分级诊疗协作机制

建立以患者为中心的不同层级医疗机构之间的分工合作机制是分级诊疗的核心内容。分级诊疗是由一系列规章制度、专业技术人员和分工协调机制为保障的。推动医疗联合体建设，积极实现不同层级与类别的医疗机构在医疗服务上的分工合作，其实质就是一种基于医疗服务需求的逐级筛选、医疗资源配置和利用效率最优、医疗服务管理精细化的内在机制。为此，应积极探索建立区域医疗联合体内部的分工协作机制，不断完善管理运行机制。基层医疗卫生机构应在医联体框架内与二级以上医院积极协同，为基层慢性病、多发病患者提供预防、医疗、保健、康复、健康管理等立体式服务。对于急危重症患者，应严格落实诊疗规范和双向转诊，确保各级医疗机构之间的顺畅转诊，保障医疗安全。鼓励区域医疗中心对转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务，并出具总体治疗方案与用药指导。充分发挥不同层级的医疗机构在分工协作机制中的作用。

（四）构建信息平台，提升分级诊疗信息化水平

加快推进全民健康保障信息化工程建设，建立区域性医疗卫生信息平台，实现电子健康档案和电子病历的连续记录及其在不同层次医疗机构之间的信息共享，是建立健全分级诊疗的重要支撑。应以区域医疗联合体建设为契机，积极利用信息化手段促进医疗卫生信息纵向流动，不断增强远程医疗服务能力和辐射能力。城市二、三级医院应积极向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程技术指导等，切實增强基层对医疗信息和健康档案的可及性，提升医疗服务体系的整体效率。同时，鼓励创造有利条件，积极探索“基层检查、上级诊断”的运作模式，促进跨地域、跨机构医疗信息共享程度，充分发掘互联网在分级诊疗体系中的积极作用与应用范围，不断提升分级诊疗的信息化水平。

区域医联体是对各层级医疗机构人才、技术、设备、信息等资源进行的一项实践创新，也是促进城乡医疗卫生改革的有效途径，其出发点在于充分发掘各级医疗机构的潜力，改善基层医疗卫生条件，缓解城市医院“看病难”“住院难”现状，其落脚点始终围绕提升医疗资源利用效率、提高医疗服务质量。

推动医联体建设，不仅契合当前医疗卫生服务体系的现实状况，也是积极推进分级诊疗、促进优质医疗资源下沉的现实要求。因此，不断探索区域医联体在分级诊疗中的作用，满足人民群众不同层次的医疗服务需求，对各级医疗卫生服务机构而言，任重而道远。

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〔张元东、高敏（通讯作者），山东省胸科医院〕