妇科腹腔镜手术中头低臀高位对患者呼吸及循环的影响

黄结玲

(佛山市南海区人民医院手术室，广东 佛山 528200)

随着现代医疗卫生技术的不断发展，腹腔镜手术其以创伤小、安全性高等优越性在妇科手术中得以应用，其一方面能够维持患者机体内环境稳定，另一方面避开了传统开腹手术的缺陷，能够促进患者术后恢复[1]，缩短了住院时间，满足了患者追求的小创伤治疗外科疾病的目标需求。妇科腹腔镜手术多采用的是头低臀高位，再加上术中二氧化碳气腹作用，患者的呼吸及循环功能会受到一定的影响[2]，出现与手术体位相关的并发症。研究着重探讨了妇科腹腔镜手术头低臀高位对患者呼吸、循环的影响及护理，纳入的病例均为我院妇科腹腔镜手术患者，共计86例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：研究纳入的86例妇科腹腔镜手术患者病例资料来源于2017年1月～2017年12月我院妇科，患者年龄为23～68岁，平均(39.5±3.6)岁，体质量(61.2±4.6)kg，手术时间为1～2 h，平均(1.4±0.5)h。手术类型如下：卵巢肿瘤剥除术24例(27.9%)，输卵管切除术14例(16.3%)，全子宫切除术22例(25.6%)，子宫肌瘤切除术18例(20.9%)，其他8例(9.3%)。心功能分级Ⅰ级50例(58.1%)，Ⅱ级36例(41.9%)。纳入标准：①所有患者均接受妇科腹腔镜手术治疗；②医学伦理会认可此次研究，临床科室表示同意，参与研究患者签订知情同意书。排除标准：①肝肾功能疾病及确诊为重要脏器疾病者；②意识模糊、认知功能缺陷患者以及精神障碍疾病患者；③经手术排查存在手术禁忌证者[3]；④妊娠期及哺乳期妇女。

1.2方法

1.2.1观察方法：患者进入手术室后，严格遵照医嘱给予2 mg/kg丙泊酚、0.2～0.5 μg/kg舒芬太尼以及 0.6 mg/kg罗库溴铵麻醉诱导，并进行气管内插管，建立气腹，患者手术体位为头低臀高位(200°～300°)，手术期间采用PHILIPS心电监护仪对患者的平均动脉压(MAP)、心电图(ECG)等呼吸及循环系统相关参数进行监测，记录不同时间点患者呼吸及循环指标的变化情况。

1.2.2护理方法：①术前准备：护理人员要明确腹腔镜手术体位摆放的方法与技巧，掌握相关注意事项，准备好手术所需的啫喱垫、固定带等，检查各项手术器械是否处于正常运行状态，确保手术的顺利进行。②体位摆放护理：进入手术室后患者先保持水平仰卧位，给予复合全麻后，改换为人字位。常规消毒铺巾后建立气腹，将患者摆为头低臀高位，将床头向下倾斜200°～300°，于患者肩部放置肩托，防止下滑。患者右上肢带袖带便于血压监测，并内收于患者身旁。人字位摆放，将腿支架左右对调，上面放上啫喱垫，将双下肢分别放于上面，约束带固定，将两腿分开，夹角为90°左右。③术中监测：手术期间严密监测患者的生命体征，若患者出现异常要及时汇报医师对呼吸参数进行调整，关注呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)变化情况，以免出现高碳酸血症。气腹压力控制在合理范围内，头部不宜过低，防止出现反流。 按照3.0 L/min 的速率于患者腹腔给予CO2冲入，将腹压维持在13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)左右。手术后将腹腔液体吸净，排除腹腔CO2余气，适当延长患者吸氧时间。④术中巡视：患者体位变化容易导致导管、尿管等移位、脱落，因此每次体位改变都应检查、确认各个导管位置，若患者手术时间过长，可在骨隆突出位置放置软垫，减少与皮肤的摩擦，保护皮肤。

1.3观察指标：评估患者手术不同时段呼吸及循环系统各项参数变化情况。

2 结果

2.1患者手术不同时段呼吸系统各项参数变化情况比较：手术监测结果显示，患者气腹后体位改变前(T1)、体位改变15 min(T2)、体位改变30 min(T3)时段肺顺应性(Comp)指标较气管插管后气腹前(T0)时段低，但呼吸道阻力(Raw)、气道峰压(Ppeak)、PETCO2呼吸指标与T0时段相比呈现出升高趋势，术后气管导管拔除后10 min(T4)时段仅有PETCO2指标高于T0时段，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

呼吸指标T0T1T2T3T4Comp(ml/cm H2O)67.3±8.342.5±5.8②33.8±7.9②33.1±6.3②Raw(cm H2O)8.5±2.212.9±2.7①16.8±3.7②17.8±2.6②PETCO2(mm Hg)33.4±3.637.6±4.338.9±3.6①47.8±5.8②39.4±4.7①Ppeak(cm H2O)11.6±2.217.9±2.6①26.7±3.6^25.9±3.7①

注：与 T0时段比较，①P<0.05,②P<0.05

2.2患者手术不同时段循环系统各项参数变化情况比较：患者 T1、T2、T3以及T4时段平均MAP、心率(HR)循环系统指标均较T0时段高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

呼吸指标T0T1T2T3T4MAP(mm Hg)80.4±2.697.2±2.7①99.5±1.8①105.3±2.8①99.2±3.6①HR(次/min)70.4±7.387.4±6.6①85.9±7.4①89.5±5.9①94.1±6.7①

注：与 T0时段比较，①P<0.05

3 讨论

妇科腹腔镜手术是现代微创手术的重要组成部分，目前已被广泛应用于临床治疗。由于妇科腹腔镜手术不需开腹，术后恢复快，可缩减住院天数，降低医疗成本等优点，患者接受度高。妇科腹腔镜手术多采用头低臀高位，这是患者为了适应各项手术操作而采取的一种强迫姿势，为被动体位[4-6]。从本次研究结果看，头低臀高位对患者的通气功能会产生一定的影响，其影响程度主要依据的是上移腹腔内容物对肺通气的影响。通常，患者处于麻醉状态， 受地心引力以及气腹压力的影响，患者腹腔内容物会导致膈肌上抬，降低肺活量、功能残余量以及呼吸系统顺应性[7]，增加Raw，使患者的通气功能受到影响。另外，头低臀高体位也会影响到患者的肺循环功能，这也是患者体内CO2蓄积的主要因素[8]。当患者肺血容量增加、肺静脉压超过肺泡压后，患者的通气会受到影响，其肺活量能够降低15%～20%。此时患者肺血主要集中在较低垂上肺，气体交换受阻，CO2大量蓄积，会导致机体酸碱失衡，严重时甚至会引起肺水肿、心力衰竭[9]。随着手术时间的延长，患者PETCO2指标呈现出明显的升高趋势，与此同时患者HR、MAP也会升高，其会导致患者手术结束后产生烦躁、心慌心理。腹腔镜手术采用头低臀高位会引起患者血压升高、HR加快，心交感活动明显增加，大大增加了儿茶酚胺物质的分泌，其对患者的循环系统有着极大的影响，甚至超过了体位本身对循环系统的影响[10]。在术中气腹建立、手术体位的双重影响下，患者的通气功能大大降低，伴随CO2蓄积，因此，针对患者的实际情况需要增加每分钟通气量，必要时给予呼吸机辅助呼吸。待患者手术快结束时，将患者摆放为平卧位，充分排净CO2。

体位护理是妇科腹腔镜手术护理的重要内容，护理人员要明确手术体位以及体位改变对患者机体的影响，加强对患者术中呼吸、循环功能各项指标的监测，尽量减少体位带来的影响，增加患者的舒适度，确保手术顺利进行，减少手术并发症的发生。