腰椎后路内固定融合术中围术期多模式镇痛的应用研究

叶兴道

(广东省茂名市电白区人民医院，广东 茂名 525400)

椎体骨头移位、弯曲等症状可通过腰椎后路内固定融合术进行矫正，恢复腰椎正常功能。随着现代医学技术的发展，内固定融合术质量在不断提升，并长期在临床治疗中使用，疼痛剧烈是围手术期面临的主要问题[1]。为降低患者痛感，口服、注射等类型镇痛药物被研制出来，有学者提出单纯用药效果不佳，应尝试多模式镇痛，经长期临床实践验证，此镇痛模式效果显著[2]。本研究重点探讨多模式镇痛优势，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料：选取2016年5月～2019年1月我院收治的腰椎后路内固定融合术患者共126例，按镇痛方式不同分为对照组和观察组各63例。观察组患者女33例，男30例，年龄45～70岁，平均(60.37±2.15)岁；对照组患者女28例，男35例，年龄46～71岁，平均(62.23±1.58)岁。两组患者体重、年龄等资料差异无统计学意义(P>0.05)，可对比。

排除标准：肝功能、肾脏功能障碍者；在术前有服用镇痛药物者；精神状态失常者；身体素质不符合手术设施标准者。

纳入标准：均系腰椎狭窄、退化等原因；患者、家属均同意参与本次研究；否认精神病史。

1.2方法：对照组患者行常规镇痛方法，给予患者自控镇痛泵。术后转移回病房，患者疼痛感强烈时肌内注射镇痛药，药物为盐酸哌替啶，剂量：单次50 mg，切勿频繁注射。

观察组患者给予多模式镇痛，围手术期镇痛如下：术前镇痛：用药塞来昔布，在手术前3 d服用，剂量为单次200 mg，2次/d，手术日早上停药。术中镇痛：采取静脉泵注麻药方式，选择全身麻醉手术。术中时刻注意患者体征变化，及时调整镇痛药物注射速度；缝合前在竖脊肌周围进行注射，用肾上腺素+罗哌卡因+酮咯酸+吗啡混合液进行注射，吗啡用量不得超出5 mg，稀释混合液后方可注射，皮下组织、竖脊肌注射量对半。术后镇痛：将托烷司琼、舒芬太尼、氟比洛芬酯及生理盐水制成混合液，稀释到一定浓度后通过静脉镇痛泵注射，若患者痛感强烈考虑使用盐酸哌替啶。

1.3观察指标：①记录每个时间点患者疼痛评分(VAS)，用视觉模拟评分量表得到两组患者评分。时间点为：术后3 h(T1)、1 d(T2)、2 d(T3)，下床时(T4)及出院(T5)。评估标准：9～10分为重度疼痛，6～8分为中度疼痛，2～5分为轻度疼痛，<2分为无痛感。②统计两组患者术后发生并发症例数，计算并发症总发生率。

2 结果

2.1两组患者VAS评分对比：随时间推移，两组疼痛评分均降低，在T1、T2、T3、T4、T5时间点的观察组患者疼痛评分明显低于对照组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

分组例数T1T2T3T4T5对照组638.43±1.107.21±1.025.31±0.584.25±0.373.15±0.12观察组637.11±1.01①6.31±0.78①4.01±0.15①3.23±0.25①2.12±0.13①

注：与对照组对比，①P<0.05

2.2两组患者不良反应对比：观察组患者不良反应发生率4.76%明显低于对照组患者的15.87%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后不良反应发生率对比[例(%)]

分组例数呼吸抑制头晕恶心、呕吐皮肤瘙痒总不良反应对照组632(3.17)3(4.76)1(1.59)4(6.35)10(15.87)观察组631(1.59)0(0.00)1(1.59)1(1.59)3(4.76)χ2值4.203P值0.040

3 讨论

现代医学研究显示，外周神经、中枢神经相互配合传导疼痛，单纯用药只能阻断某处神经元传导，对疼痛的抑制作用不明显。尤其是腰椎损伤程度较重患者，围术期承受痛感较为强烈，术后疼痛持续时间较长，影响患者手术效果。部分患者术前难以忍受疼痛，会服用阿片类药物镇痛，导致围手术期镇痛效果变差。为进一步降低腰椎损伤患者内固定融合术中痛苦，研究者提出多模式镇痛，此镇痛方法一经提出迅速在临床上使用，取得满意效果。

在本研究中我院采取术前、术中及术后联合镇痛模式，将口服镇痛剂、注射液等应用在腰椎后路内固定融合术中。多模式镇痛将患者疼痛全方位覆盖，镇痛操作可行性强，止痛快且时效长[3]。塞来昔布是目前临床上使用最多的术前镇痛药物，服药后患者消化系统正常运作，凝血系统活动正常，镇痛不会影响机体正常活动。术中麻醉取全麻方式，将患者身体机能维持在稳定水平，抑制神经传导痛感，若患者神经根水肿严重，可向患者体内注射糖皮质激素，缓解水肿的同时抑制器械牵拉引发的激惹反应。

缝合前在竖脊肌、皮下组织处注射混合麻醉剂，其中吗啡属于阿片受体激动剂，成分主要为生物碱。据相关研究显示，吗啡镇静效果良好，与其他阿片受体联合使用，协同镇静效果更佳。但吗啡进入人体后会对激发伤害机制，增强机体疼痛敏感度，大量使用吗啡会增加不良症状发生率，因此必须严格控制吗啡剂量[4]。

为保证镇痛效果，在降低吗啡用量同时，可与肾上腺素、酮咯酸、罗哌卡因联合使用，肾上腺素作用机理为：控制血管收缩频率，延长其他联合药物起效时间，降低并发症发生率。作为酰胺类药物，罗哌卡因镇痛作用强，通常采用局部注射方式，进入人体后对组织、神经传导机制进行阻断，但不会影响运动神经活动。据相关研究显示，罗哌卡因有毒性，心脏、神经系统被大量罗哌卡因浸润，毒性较强，因此不宜大量注射。酮咯酸属于类固醇类药物，抗炎能力强，作用与吗啡相似，有效减少吗啡用量。酮咯酸进入人体后，前列腺功能受到抑制，前列腺素分泌量减少，进而抑制人体神经系统兴奋性，降低患者痛感。有学者用小鼠进行实验，发现用药后小鼠消化系统功能正常，未发生血小板抑制情况，由此可见酮咯酸使用后无不良症状，安全性高。术后取舒芬太尼、氟比洛芬酯、托烷司琼一定剂量溶于100 ml生理盐水中，静脉泵注射，有效延长镇痛时间，减轻患者痛苦[5]。研究显示，给予多模式镇痛的观察组患者疼痛评分明显低于对照组患者，患者出现不良反应率显著下降(P<0.05)。

综上所述，镇痛方案决定手术镇痛效果，对比单纯镇痛与多模式镇痛发现，多模式镇痛覆盖面广，镇痛时间长，能显著降低患者痛苦，术后患者很少发生皮肤瘙痒、恶心等不良症状。