腹腔感染性疾病不同时段的病原菌关联性分析

黎小平，刘 超，刘跟华，王亚平，段雪飞

(南方医科大学南海医院胃肠外科，广东 佛山 528244)

腹腔感染性疾病是临床较为常见的疾病，如急性阑尾炎、急性胆囊炎、上消化道穿孔、肝脓肿、腹腔内脓肿等，及时、正确的抗感染治疗对疾病预后有着重要的意义[1]。已有多项研究表明，适当的经验性抗感染治疗可以提高临床治疗成功率、缩短治疗时间、降低住院费用。多重耐药菌(MDRO)是指对临床使用的三类或三类以上的抗生素同时耐药的细菌[2]。随着临床上抗生素的广泛应用甚至于滥用，多重耐药菌引起的腹腔感染也呈逐年增多的趋势，从而造成腹腔感染的反复性和难治性，给临床经验用药带来巨大挑战。因此，本研究对腹腔感染性疾病不同时段的病原菌关联性进行分析，希望可疑更好的指导抗生素经验用药。为探究腹腔感染性疾病不同时段的病原菌关联性，本次研究选取2018年4月～2019年9月期间于南方医科大学南海医院胃肠外科住院的腹腔感染性疾病而手术的200例患者作为研究对象，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年4月～2019年9月期间于南方医科大学南海医院胃肠外科住院的腹腔感染性疾病而手术的200例患者作为研究对象，根据术中留取细菌培养距起病时间的长短分为<8 h组(n=32)、8 h≤发病时间<16 h组(n=39)、16 h≤发病时间<24 h组(n=36)，24 h≤发病时间<48 h组(n=39)、≥48 h组(n=54)五组。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有患者签署知情同意书。200例患者中，男122例，女78例；年龄20～70岁，平均(52.53±5.26)岁；急性阑尾炎为120例，消化道穿孔为69例，急性胆囊炎8例，肝脓肿3例。5组患者性别、年龄、体重等一般资料的差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

纳入标准：①年龄≥18 周岁；②采用手术方式治疗的腹腔感染性疾病患者。排除标准：①妊娠、哺乳的患者；②免疫系统疾病、糖尿病、恶性肿瘤、昏迷、肝肾功能衰竭患者；③肝硬化腹水、结核性腹膜炎、盆腔炎等其他导致腹水的伴发疾病。病例退出标准：①受试者不愿继续进行临床试验，提出退出临床试验；②住院过程中检查发现患者有排除标准中的情况者；③认为有其他情况而应该终止试验者。

1.2方法

1.2.1试验仪器和试剂：试验仪器：法国生物梅里埃公司的ATB Expression 鉴定仪鉴定系统及全自动血培养仪Bac T/AL ert 3D。实验试剂：培养基、细菌及真菌的鉴定和药敏试验板条均为梅里埃公司配套产品。

1.2.2标本采集和检测：标本的采集与细菌分离培养严格按《全国临床检验操作规程》进行。全部患者在腹腔打开后即抽取腹腔积液，放入无菌试管中送检进行细菌培养和药敏试验。采用法国生物梅里埃公司 ATB Expression 进行菌株鉴定。采用梅里埃公司配套药敏板条检测菌株对抗菌药物的耐药性。参照美国临床实验室标准化协会 (CLSI)2012 年制定的标准对结果进行判读，结果以 S(敏感)、I(中敏)、R(耐药)表示。质控菌株:大肠埃希 ATCC25922、金黄色葡萄球菌 ATCC25923、铜绿假单胞菌 ATCC27853、粪肠球菌 ATCC292-12[3-4]。

1.3观察指标：对比分析五组的细菌培养及药物敏感结果。

2 结果

2.1细菌培养结果分析：200例标本检测中，阳性124株，阳性率62.00%。<8 h组、8 h≤发病时间<16 h组、16 h≤发病时间<24 h组、24 h≤发病时间<48 h、≥48 h组阳性率分别为12.50%、41.03%、66.67%、76.92%、92.59%，5组阳性率对比差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表1。致病菌包括大肠埃希氏菌、屎肠球菌、口腔链球菌、铜绿假单胞菌、丛毛单胞菌属、摩氏摩根菌摩根亚种、柠檬酸杆菌属、肺炎克雷伯菌、肺炎克雷伯菌肺炎亚种、白假丝酵母菌，其中革兰阴性杆菌81株，革兰阳性球菌34 株，真菌9株(P<0.05)。

2.2药敏试验结果：药敏试验结果见表2，这提示造成腹腔感染的主要原因可能是因为抗生素的不合理使用。

表1 细菌培养结果分析(例)

组别例数阳性数阳性率(%)<8 h组32412.508 h≤发病时间<16 h组391641.0316≤发病时间<24 h组362466.6724 h≤发病时间<48 h组393076.92≥48 h组545092.59合计20012462.00

表2 药敏试验结果(株)

药品株数比率(%)左旋氧氟沙星11794.35庆大霉素11290.32环丙沙星10887.10头孢噻吩11391.13氨苄西林11693.55头孢西丁10987.90头孢唑林11290.32头孢克肟10685.48头孢哌酮+舒巴坦10887.10替卡西林11088.71头孢他啶7862.90美罗培南6754.03亚胺培南6250.00氨曲南5342.74头孢吡肟4838.71氧氟沙星5241.94哌拉西林/他唑巴坦4939.52头孢呋辛5846.77头孢噻肟4838.71萘啶酸3629.03四环素4637.10哌拉西林3931.45阿莫西林/克拉维酸4233.87妥布霉素3931.45

3 讨论

腹腔感染性疾病是临床较为常见的疾病，及时、正确的抗感染治疗对疾病预后有重要意义。适当的经验性抗感染治疗可以提高治疗成功率、缩短治疗时间、降低住院费用。而随着临床上抗生素的广泛应用甚至于滥用，多重耐药菌引起的腹腔感染也逐年增多，造成腹腔感染的反复性和难治性，给临床经验用药带来巨大挑战。因此，对腹腔感染性疾病不同时段的病原菌关联性进行分析，有可能有效避免经验用药的盲目性，也可避免药物敏感试验出结果晚而导致病情延误。

目前，临床上对引起腹腔感染的病原菌进行了大量研究，但分时段对病原菌关联性的研究甚少。查阅文献，国内仅2项针对上消化道穿孔不同时段的病原菌关联性分析的研究，但均只选用了庆大霉素、丁胺卡那、氨苄青霉素、头孢哌酮、头孢三嗪、泰能和环丙沙星作为药敏的目标抗生素[5]。不同病原菌存在的天然耐药抗生素均可能不同，且上述7种抗生素对于部分病原菌来说本身可能就天然耐药，因此我们认为，药敏试验中，可根据病原菌的特点和天然耐药性等多方面因素综合选择目标抗生素。本次研究药敏试验涉及的药物：左旋氧氟沙星、庆大霉素、环丙沙星、头孢噻吩、氨苄西林、头孢西丁、头孢唑林、头孢克肟、头孢哌酮+舒巴坦、替卡西林、头孢他啶、美罗培南、亚胺培南、 氨曲南、头孢吡肟、氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢呋辛、头孢噻肟、萘啶酸、四环素、哌拉西林、阿莫西林/克拉维酸、妥布霉素。200例标本检测中，阳性为124株，阳性率为62.00%。<8 h组、8 h≤发病时间<16 h组、16 h≤发病时间<24 h组、24 h≤发病时间<48 h组、≥48 h组阳性率分别为12.50%、41.03%、66.67%、76.92%、92.59%，5组阳性率对比差异具有统计学意义(P<0.05)。本研究中，腹腔感染性疾病致病菌种类多，包含革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌等，但以革兰阴性菌为主(P<0.05)。在药敏试验涉及的24种抗生素中，左旋氧氟沙星、庆大霉素、环丙沙星、头孢噻吩、氨苄西林、头孢西丁、头孢唑林、头孢克肟、头孢哌酮加舒巴坦、替卡西林素的耐药率较低。临床上，腹腔感染常见革兰阴性菌、革兰阳性菌、厌氧菌等的混合性感染，因此，选取抗菌谱广的抗生素作为经验用药更合理，鉴于上述情况，笔者认为，左旋氧氟沙星、环丙沙星、头孢西丁、头孢克肟、头孢哌酮加舒巴坦、替卡西林可作为腹腔感染性疾病的经验性用药。

综上所述，腹腔感染性疾病的细菌培养阳性率随着时间推移逐步升高，致病菌以革兰阴性菌为主，左旋氧氟沙星、环丙沙星、头孢西丁、头孢克肟、头孢哌酮加舒巴坦、替卡西林可作为腹腔感染性疾病的经验性用药。