中药灌肠对神经重症急性期相关性肺炎血清炎性因子及免疫球蛋白水平的影响

董 宁，尹 华，刘君会,翟同钧

(1 临沂市中医医院，山东 临沂 276000；2山东医学高等专科学校)

神经重症是神经外科急危重症的总称，包括格拉斯哥昏迷评分(GCS)12分以下的急性脑血管病、颅脑损伤及脊髓损伤、围手术期神经外科重症、重症神经系统感染、癫痫持续状态等[1]，肺功能紊乱与其关系密切，肺气失宣、痰热郁肺为其主要病机。临床治疗以西医为主，如果急性期联合中药治疗能阻止或者延缓相关性肺炎的进展，就能为抢救提供有力的帮助。但其急性期因应激反应及炎性因子的刺激导致胃肠功能障碍，早期无法经鼻注入中药；依据肺与大肠相表里的理论，本院改为早期中药灌肠，胃肠功能恢复后再经鼻喂药，对防治相关性肺炎取得了较好的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年4月—2018年12月本院收治的神经重症患者136例。纳入标准：均通过头CT、CTA或MRI、MRA检查符合神经重症急性期(1～3 d)患者；胸部CT未显示炎症；GCS评分：3～8分的昏迷患者。排除：开放性颅脑损伤、复合伤、颅脑手术等急性期应用抗生素的患者。按照随机数字表法分为中药组和对照组。中药组：69例，男41 例，女28例；年龄18～82岁，平均( 39.8±10.5)岁；病种：外伤35例，高血压脑出血29例，动脉瘤5例。对照组：67例，男39例，女28例；年龄21～79岁，平均(41.8±11.8)岁；病种：外伤34例，高血压脑出血31例，动脉瘤2例。两组基线资料比较均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。所有患者家属均对本研究知情同意，本研究经医院伦理委员会同意。

1.2痰热郁肺诊断标准 参照《中医病症诊断疗效标准》主证，气促、发热，次证，面红、舌红、苔黄腻、脉滑数[2]。

1.3治疗方法 两组患者均给予营养脑细胞、保护胃粘膜及输液等西医治疗，不使用抗生素。治疗组在以上治疗的基础上给予中药，具体如下：入院治疗后第1天先用3/1000肥皂水灌肠，排空大便，给予麻杏石甘汤合千金苇茎汤灌肠(组方见参考文献[3])，每次500 ml，温度37.5℃左右，每日上、下午各1次，灌肠时抬高臀部，每次尽量保留30 min左右，使药液与肠道粘膜尽量接触，共3 d。3 d后，待胃肠功能恢复，上述煎剂改为胃管内注入，300 ml，早晚各1次。

1.4评估指标 治疗前后两组患者气促、发热、肺部斑片状高密度影等以及WBC、CRP、IgG、IgM、IgA等水平。

2 结果

2.1两组患者相关症状的比较 中药组气促、发热、肺部斑片状高密度影及肺炎的发生率均低于对照组，见表1。

2.2两组炎症因子情况的比较 治疗前两组WBC、CRP比较无统计学意义，治疗后中药组均低于对照组，见表2。

2.3两组免疫球蛋白水平的比较 治疗前，两组免疫球蛋白水平比较无统计学意义；治疗后中药组各免疫球蛋白水平均高于对照组，见表3。

表1 两组患者相关症状对比

表2 两组治疗前后炎症因子水平比较

表3 两组治疗前后免疫球蛋白水平情况比较(g/L)

3 讨论

神经重症发病急，个别患者发病前处于饱腹状态，由于急性昏迷后患者吞咽功能降低，颅内压增高导致的呕吐易使口咽分泌物、胃内容物吸入肺内，形成吸入性肺炎；患者处于昏迷状态反射阈值较高，排痰能力明显降低，易形成坠积性肺炎；患者使用呼吸机易形成呼吸机相关性肺炎，以上几种情况共同形成了神经重症的相关性肺炎。

《黄帝内经.素问》认为脑卒中患者长期卧床制动，极易出现“气”的损伤，特别是“脾气”，中气下陷，正气不足，卫外不周，外邪容易入侵，进而出现肺部感染等[4]。中医认为，肺炎多由外感风热病邪或六淫邪气化生热毒，从上感受，以肺为病变中心；初起多见邪袭肺卫、遏郁肺表，不得宣泄，邪气不解，深入气分，而成邪热郁肺；舌红苔黄，脉滑数或洪数；治法是清热化痰，宣肺止咳[3]。神经重症患者由于长期昏迷制动，亦符合脑卒中肺部感染的中医辩证。肺气失宣，痰热郁肺是主要病机。

神经重症患者由于长期应激状态及炎性因子的刺激导致胃肠血液流动速度减慢，血液供应不足，使胃肠局部黏膜缺血坏死，而致溃疡、出血，同时由于长期卧床导致的肠蠕动减慢，极易导致胃肠道运动功能障碍[1]。因此，在神经重症患者早期治疗中，如何加强肠道管理，逐渐成为治疗神经重症相关性肺炎的关键环节。“肺与大肠相表里”理论首见于《灵枢》“肺合大肠，大肠者，传导至腹”“大肠手阳明之脉…络肺下隔属大肠”形成了从肺至肠，从肠至肺的基本治法。泻下法治疗重症肺炎是基于“肺与大肠相表里”理论的独特而有效的治疗方法。灌肠法是对泻下法变裁新用，既防止了内服泻下峻猛至药对年老体弱者的伤害，又能有效地通邪腑气达到导邪外出的目的，是泻下法在治疗重症肺炎临床应用中最主要的手段，以釜底抽薪之法攻邪自魄门出[5]。

麻杏石甘汤原方治疗太阳病，出自张仲景《伤寒论》，是清热宣肺、止咳平喘之剂。千金苇茎汤出自孙思邈《备急千金要方》，主治热毒壅滞，痰瘀互结证。本研究应用麻杏石甘汤和千金苇茎汤加减灌肠，麻杏石甘汤方中麻黄味性温，开宣肺气而平喘；石膏辛甘寒，具有清泄肺热之效。两者合用，既能宣肺气又能泄肺热。杏仁味苦降肺气，止咳平喘，全方共奏辛凉宣肺、清肺平喘之效。而千金苇茎汤为治疗肺痈的首选方剂，方中苇茎为治疗肺痈之要药，具有宜通肺气、清热化痰的功效，以助石膏清泻肺热；冬瓜仁祛痰排脓、淡渗湿热；桃仁具有解毒活血的功效。两方合用，可起到清热宣肺，化痰平喘之效[6]。再配合黄芩、鱼腥草、知母、川贝、瓜蒌，清热化痰、宣肺止咳之效，使痰热之邪破出。

肺部感染评分最早应用于预测肺炎的预后，白细胞数量、患者的体温、交换指数、患者分泌物、器官呼出的细菌培养情况及X线胸片浸润影等6个变量都能重点反映肺部感染的严重程度[7]。本研究中患者处于昏迷状态，根据肺部感染评分标准及患者的实际情况，选择白细胞数量、气促、发热、肺部斑片状高密度影、治疗前后两组肺部感染情况等作为观察指标。

CRP是机体急性时相反应蛋白，是反应炎性水平的敏感指标。免疫球蛋白是身体受抗原刺激后产生的，它的主要作用是与抗原起免疫反应，生成抗原-抗体复合物，从而阻断病原体对身体的危害，使病原体失去致病作用。IgM是机体免疫应答中最早出现的免疫球蛋白，具有强大的溶菌、激活补体、免疫调理和凝集的作用，是抗血管内感染的第一线抗体；IgA能抑制微生物在呼吸道上皮的附着，有重要的免疫屏障作用；IgG是血清免疫球蛋白的主要成分，具有抗病毒、中和病毒、抗菌及免疫调节的功能。

本研究显示，中药组佐用该汤剂后气促、发热、肺部斑片状高密度影及肺炎的发生率均低于对照组；治疗后中药组WBC、CRP均低于对照组，各免疫球蛋白水平均高于对照组。提示该汤药具有较好的临床疗效。

综上所述，本研究对急性期无应用抗菌药物指征患者在临床西医治疗的同时加用麻杏石甘汤合千金苇茎汤灌肠，待患者胃肠功能恢复，将上述煎剂改为胃管内注入，能阻止或延缓神经重症急性期患者相关性肺炎的进展，提高免疫球蛋白水平，减少了神经重症患者抗菌药物的应用，具有一定的临床应用价值。